永久性心脏起搏器植入术后并发囊袋相关并发症的原因及预防措施

毛海云

心脏永久性起搏器植入是目前临床治疗慢性心律失常的常用方法，对于窦房结功能障碍以及传导障碍，或者经药物治疗无效者具有显著疗效。虽然目前已有大量循证医学研究资料显示，永久性心脏起搏器植入能够有效提高患者的生存率，但该技术仍然属于有创操作，难以避免发生手术并发症［1］。国内相关研究资料显示，永久性心脏起搏器植入术后相关并发症的发生率为8.2% ～17.4%，严重影响了治疗效果甚至危及患者的生命［2］。故分析植入永久性心脏起搏器后相关并发症的发生原因，积极探讨合理有效的处理措施具有重要意义。本研究回顾性分析69 例行永久性心脏起搏器植入术患者的临床资料，旨在分析术后囊袋相关性并发症的发生原因及预防措施，提高临床医疗质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008 年10 月—2013 年7 月我院收治的永久性心脏起搏器植入患者69 例，其中男37 例，女32 例;年龄21 ～88 岁，平均(64.5 ±2.3)岁。患者均符合起搏器植入术适应证，且签署知情同意书。所用起搏器类型:27 例为VVI 型起搏器，40 例为DDD 型起搏器，1 例为ICD 型起搏器，1 例为三腔起搏器。

1.2 方法 69 例患者均经锁骨下静脉穿刺，植入起搏电极，常规取仰卧位，在局麻状态下经左锁骨下静脉穿刺，并经此植入电极导管。对于单腔起搏器患者，将电极固定在其右室心尖部，对于留置双腔起搏器者，则将电极分别固定于患者的右心耳以及右室心尖部;三腔起搏器将电极分别固定于患者右心耳以及左、右室心尖部;在植入电极以后，测定其电压阈值、阻抗、波幅以及起搏器心率参数等，各参数经测试均满意以后，报告术者，并将起搏器的脉冲发生器牢靠地埋藏于患者的锁骨下方两个横指胸壁的皮囊中，常规缝合切口。术前0.5 h 及术后24.0 h 内给予两次抗生素预防感染。

2 结果

本组69 例患者均顺利植入永久性心脏起搏器，8 例患者术后发生囊袋相关并发症，发生率为11.5%，其中1 例(1.4%)起搏器囊袋感染合并脉冲器外露、2 例(2.9%)囊袋感染、5 例(7.2%)囊袋积血。术中及术后未见死亡病例，发生并发症的患者经积极处理后均获得痊愈。

3 讨论

永久性起搏器植入术用于治疗慢性心律失常具有显著疗效，但因本技术属于有创治疗手段，故难以完全避免手术并发症，其中又以囊袋相关并发症最为常见，本研究中其发生率为11.5%，略低于马延峰等［3］的报道。及时发现手术并发症并明确其病因，积极予以有效处理是改善患者临床预后的关键。综合本研究及相关研究报道，分析囊袋相关并发症的原因及防范措施，具体如下。

3.1 囊袋感染 囊袋感染是起搏器植入术中较为棘手的问题，国内相关报道显示其发生率为0.4% ～4.3%［4］，本研究中其发生率为2.9% (2/69)。2 例为年龄＞65 岁的患者，均为双腔起搏器植入者。表现为起搏器植入术后1 ～2 d 后出现囊袋局部红、肿、热、痛，无波动感、破溃及液体渗出，无感染性心内膜炎症状。静脉使用广谱抗生素3 d 后囊袋感染症状消失，随后加强抗炎治疗共7 d 后痊愈出院，随访2 年无囊袋感染再发。2 例病例总结:(1)囊袋感染者手术时间较长，此2例患者均为双腔起搏器植入者，可能与植入双腔起搏器的时间较长有关。多数学者认为减少手术操作时间可减少此类并发症发生。首先应提高手术操作技巧以及熟练程度;此外术前应充分评估患者的整体状况，做好充分手术准备，避免术中因患者病情变化而产生的等待时间。(2)操作中未严格执行无菌操作也是发生感染的主要原因之一。针对其发生原因，除了术前、术后预防使用抗生素外，应严格执行无菌操作，维持起搏器植入清洁无菌，此外起搏器囊袋制作应避免粗暴操作，避免不必要的组织损伤造成局部水肿、渗血导致血供较差易使细菌繁殖，囊袋制成后应用0.9%氯化钠溶液纱布覆盖，避免暴露在空气时间过长，至脉冲器放入。经以上总结及改进后，我科起搏器囊袋感染2 例患者后近2 年间再无起搏器囊袋感染病例。Klug 等［5］主张在临床上仅见起搏器周围囊袋有明显感染症状，而感染性心内膜炎(IE)的全身症状尚未出现前应该取出电极和起搏器系统，因为此时电极上可能已有细菌种植生长。我科2 例患者均为起搏器感染初期，使用严格抗生素治疗后避免了患者起搏器更换的痛苦及经济损失，可供同行考虑临床治疗选择。严重起搏器囊袋感染或并发IE 患者仍主张立即去除脉冲器和电极系统，以及局部囊袋的引流并做细菌培养以指导抗生素使用。

3.2 囊袋破溃 起搏器囊袋的破溃是手术晚期并发症。此类并发症与慢性感染、囊袋张力过高、老年人皮肤营养状态较差、脉冲器局部摩擦增加等因素有关。我科1 例起搏器囊袋破损者为88 岁男性患者，为VVI 更换术后9 个月出现起搏器囊袋破溃，脉冲器外露1 d 后就诊。患者囊袋无红、肿、热、痛，无波动感及IE 症状，有少量分泌物。取分泌物及外周血做细菌培养未培养出细菌。经讨论后首先全身使用抗生素，同时暴露起搏器囊袋，充分使用0.9%氯化钠溶液及过氧化氢冲洗，碘伏浸泡20 min 后清创缝合起搏器囊袋。术后7 d 起搏器囊袋切口未愈合，再次行囊袋清创术，封闭囊袋，埋置起搏电极于原囊袋中，弃用原有永久起搏器改在对侧胸前重新作一新的囊袋，植入新的起搏器系统，原有囊袋Ⅱ期愈合。此例病例总结:(1)起搏器更换术因起搏器囊袋系原有囊袋，瘢痕组织已形成，血液供应较差，导致感染更易发生，可考虑使用广谱抗生素及延长抗生素使用时间预防感染。(2)老年人体质虚弱，营养状态较差，因皮下脂肪减少、皮肤营养状态不良导致起搏器囊袋破溃可能;可在术前、术后改善患者饮食，增强高蛋白等饮食营养治疗;另外瘦弱、皮下脂肪薄的患者术前需要考虑将起搏器埋置在较深的肌肉筋膜间。(3)出现起搏器囊袋破溃应遵循经典治疗方案，弃用原有起搏器系统，改为对侧埋植。因脉冲器为异物，单纯经局部囊袋清创术愈合的概率不大［6］。(4)无条件行经静脉拔除心内膜导线的医院，患者无明显败血症(包括IE)，可采用充分冲洗、消毒感染囊袋后埋置起搏电极于原囊袋中。此外，在治疗过程中应反复多次行起搏器囊袋分泌物及外周血培养，防止继发性感染。

3.3 囊袋积血 囊袋积血是起搏器植入术的常见并发症，也是起搏器术后囊袋感染的主要原因之一［7］。本研究中5 例患者术后发生囊袋积血，发生率为7.2%，低于黄瑜［8］报道结果。5 例囊袋积血患者年龄为60 ～82 岁，出血量为10 ～60 ml。其中1 例因两次穿刺左锁骨下静脉失败，第3 次穿刺成功;2 例系急性冠脉综合征合并糖尿病患者，停用阿司匹林3 d 后行起搏器植入术;2 例无特殊原因。均采用无菌穿刺针抽出积血，并用0.9%氯化钠溶液进行冲洗后抽吸1 ～3 次，同时静脉使用止血药物(2 例急性冠脉综合征者未用)，术后10 ～14 d 痊愈出院。5 例病例总结:(1)反复锁骨下静脉穿刺易导致血管损伤，应提高术者的穿刺技能，避免反复穿刺。 (2)术中囊袋彻底止血，除术中尽量使用钝性分离外，还有学者提出局部使用止血药物。笔者在术中观察到，在囊袋制作成功后除结扎明显出血点外，在调控起搏器期间可采用0.9%氯化钠溶液纱布加压填塞至脉冲器植入，也能起到良好的止血效果，从而避免使用止血药物。 (3)使用抗血小板、抗凝药物患者主张停用阿司匹林7 d 以上后再行手术治疗。所以，若无特殊原因，不主张提前进行永久起搏器植入术。但由于患者的情况不同，对于起搏器术后部分患者需要早期抗凝及抗血小板治疗。如何权衡全身治疗和囊袋出血风险是术后治疗的一大难题，对于术后患者需要密切观察囊袋情况、尽早发现囊袋出血、尽早处理也能起到良好的效果。 (4)消瘦、合并症较多有增加老年患者囊袋出血的概率;笔者观察，减少沙袋重量(1 000 g，可用盐袋代替)、延长沙袋加压时间(8 h)，有可能避免囊袋表面皮肤坏死的发生，而又能达到良好的止血效果。 (5)不主张切开引流，也不主张预防性常规放置引流条［6］。无菌穿刺抽吸对小－中量出血也有良好的治疗效果，较大出血或持续出血可采用局部压迫或切开取出血块清理出血点。

起搏器囊袋并发症是永久起搏器植入术中常见并发症，了解囊袋并发症的特点，并积极进行归纳总结，对起搏器囊袋并发症的预防、术中操作、术后处理及随访有重要的意义。本研究病例数较少，其中部分经验总结有待考证，希望能进一步积累病例扩大样本，以观察其统计学意义，指导临床工作。

1 李晔，李焱焱，贺治民，等. 永久性心脏起搏器置入术后囊袋并发症及防治进展［J］. 中华保健医学杂志，2009，11 (1):70－71.

2 罗建平，刘惠亮，马春梅，等. 永久性心脏起搏器置入术后囊袋感染［J］. 中国医刊，2008，43 (6):62－63.

3 马延峰，李东野，夏勇，等. 永久性心脏起搏器植入术64 例并发症临床分析及防治策略［J］. 医学信息，2013 (23):75.

4 周莲，文玲，朱建芳，等. 8 例永久性人工心脏起搏器植入术后囊袋破溃感染分析［J］. 局解手术学杂志，2010，19 (6):533.

5 Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent syslemic infection ［J］. Heart，2004，90 (8):882－886.

6 梁兆光，胡大一. 现代心脏疾病介入诊疗基础［M］. 北京:人民卫生出版社，2007.

7 Fuman RW，Hiller AJ，Playforth RH，et al. Infected permanent cardiac pacemaker. Management without removal ［J］. Ann Thorac Surg，1972，14 (1):54－58.

8 黄瑜. 永久性心脏起搏器术后囊袋积血的处理［J］. 现代医药卫生，2011，27 (8):1246.