下肢创伤患者术后应用利伐沙班预防静脉血栓栓塞症的疗效及安全性

卢朝黎，李宇星

0 引言

静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是下肢深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)两类静脉栓塞性疾病的统称，骨关节置换术后、多发性外伤等患者均是罹患VTE的高危人群[1]。抗凝治疗对于VTE的防治至关重要，高质量的抗凝管理策略是使治疗适应证有限的抗凝药物尽可能安全有效地应用于VTE治疗[2]。国内外学者针对VTE的抗凝药物管理等相关临床问题进行了大量研究，已有研究证实，对VTE发病高危住院患者给予血栓预防措施,可明显降低其VTE的发病率和病死率[3]。本文针对应用利伐沙班预防下肢创伤患者术后VTE的疗效和安全性进行了观察和分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2012年6月我院收治的急性下肢创伤接受手术治疗的患者180例，男103例，女77例；年龄17～76岁。其中，车祸致伤72例，重物砸伤18例，运动伤30例，热水烫伤30例，切割伤25例，其他原因致伤者5例。所有纳入病例于术前行双下肢静脉彩超检查证实无静脉血栓形成，各项凝血指标均无异常。排除合并有肝肾功能损伤、凝血功能障碍的患者。将纳入病例随机分为观察组和对照组，每组90例，两组患者在性别、年龄、病因和疾病程度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 观察组患者于术后6～8 h开始口服利伐沙班进行抗血栓治疗，剂量为10 mg/d，对照组患者于术后12 h开始皮下注射低分子肝素进行抗血栓治疗，剂量为4 100 U/d，两组均以2周为1个疗程。

1.3 观察指标 对两组患者术后发生DVT和PE和药物不良反应的情况进行观察和记录，同时对两组患者术前、术后2周的血小板(Platelet，PLT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thrombinoplastin time，APTT)、凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)等指标进行检测和记录。

1.4 数据处理方法 采用SPSS 13.0软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VTE发生情况 两组患者术后均未发生PE，观察组中有2例出现DVT，对照组中有13例出现DVT，两组的DVT发病率分别为2.2%和14.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者术前和术后2周凝血指标比较 两组患者在术前与术后2周的PLT、APTT、PT值比较差异无统计学意义(P>0.05)，且术后2周两组之间上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者术后发生静脉血栓栓塞症的情况比较(例，%)

表2 两组患者凝血指标比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 观察组有2例出现恶心、转氨酶升高，对照组有1例出现消化道反应，经对症治疗后，不良反应症状均消除或显著改善，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未发生严重出血、贫血、肝肾功能损伤等严重不良反应。

3 讨论

VTE包括DVT和PE两类疾病，其中DVT是下肢大手术患者围手术期较易发生的严重并发症，是常见的血管疾病，其发生率紧随急性冠脉综合征和脑卒中之后，已成为第3大常见的血管疾病。如果不及时采取预防血栓措施，VTE的发生率很高，西方国家的VTE年发病率约为1‰，VTE相关病死率约为12%[4]。流行病学研究显示，VTE的患病率随年龄的增长而上升，DVT多发于下肢，发生位置多位于肌间静脉和胫静脉，创伤、手术、高龄、长期吸烟、VTE既往史等均为VTE患者最常见的危险因素[5]。还有研究提示，口服避孕药或接受激素替代治疗的妇女，其VTE的发病率比未接受上述治疗的妇女高2～4倍[6]，而冬季VTE的发病率比平时增加14%[7]。近年来，学者针对与VTE 相关的遗传因素进行研究，发现凝血酶原G20210A突变携带者、凝血因子ⅤLeiden、激肽原基因突变携带者患VTE的风险显著增加，纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅷ、Ⅸ等血浆凝血因子水平增高者患VTE的风险也显著增高[8]。国外研究结果显示，DVT患者的凝血酶原G20210A变异基因的检出率显著高于未发病人群[9]，但该基因突变在中国人中的发生率很低，与高加索人有显著性差异[10]。还有研究发现，VTE患者的血栓调节蛋白出现了显著的缺失和减少现象[11]。

据相关报道，接受全髋关节和膝关节置换术等下肢大手术的患者术后发生DVT的比率约为40%～50%，发生致死性肺栓塞的比例约为1.9%[12-13]。DVT的高发期为患者接受手术后19 d内，但高危人群的VTE发生率在手术后30 d时仍可超过1%[14]。尽管DVT是手术和创伤后的常见并发症，但约有50%的症状性血栓栓塞事件和70%～80%的致死性肺栓塞发生在使用非手术治疗措施时。有数据表明，内科疾病急性期住院患者的VTE发病风险较一般人群高出8倍以上[15]。例如，VTE就是肿瘤患者死亡的主要原因，这与肿瘤细胞表达各种促凝物质导致机体高凝状态，以及化疗引发的血管内皮损伤有关，而且多数肿瘤科医生低估了VTE发病率及其对患者结局的影响[16]。因此，不论是外科医生还是内科医生，都要高度重视VTE的预防、诊断和治疗工作。

抗凝治疗是防治VTE的首选方案，抗凝治疗的目的一方面是遏制急性血栓的形成，改善急性期症状，降低血栓扩展和发生PE的危险度，另一方面是防止VTE的复发。从急性血栓形成确诊开始就必须采取积极主动的治疗方式，力争在短时间内做到治疗充分有效[17]。一项针对6个随机对照试验的Meta分析结果显示，与进行3个月的抗凝治疗相比，延长抗凝时间并不能显著减低VTE患者的栓塞复发率，但却可能增加出血风险[18]。因此，于围手术期早期及时应用抗凝治疗十分重要。低分子肝素是临床上常用的抗凝药物，于术后早期应用可降低DVT的发病风险，但低分子肝素可在肾功能不全的患者体内产生累积效应，增加患者的出血风险[19]，而且低分子肝素是选择性抑制凝血因子Ⅹa的活性，对凝血酶和其他凝血因子的抑制作用较小。利伐沙班可直接对凝血因子Ⅹa产生抑制作用，选择性较高，并且可对凝血酶的产生发挥抑制作用，同时对内源性和外源性凝血途径产生影响[20-23]。因此，其抑制血栓作用可能更强于低分子肝素。同时有动物模型研究证明，利伐沙班抑制静脉血栓形成的作用强于对动脉的作用，并且其致出血作用与抗血栓作用呈现分离的特点，对凝血功能指标的影响较小[24]。本研究结果显示，两组患者术后未发生PE，观察组和对照组的DVT发病率分别为2.2%和14.4%，两组比较差异有统计学意义，说明应用利伐沙班预防下肢创伤术后VTE的疗效较应用低分子肝素更好。两组患者在术前与术后2周的PLT、APTT、PT值比较差异无统计学意义，且术后2周两组之间上述指标的差异也无统计学意义，说明在短期应用时，利伐沙班和低分子肝素对患者凝血功能的抑制作用均不明显。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，经对症治疗后不良反应症状均消除或显著改善，两组均未见严重出血、贫血、肝肾功能损伤等严重不良反应，说明两种疗法的安全性较高。

综上所述，应用利伐沙班预防下肢创伤患者术后VTE的疗效好于低分子肝素，且对凝血功能的抑制作用不明显，安全性较高，值得在临床上推广应用。

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