中国9家肿瘤专科医院2009-2012年应用镇痛药处方趋势分析

2014-08-15王海莲闫素英

实用药物与临床 2014年9期

王海莲，闫素英，刘扬

0 引言

疼痛是所有疾病中最常见的症状之一,也是人体5大生命指征之一[1]。美国国立综合癌症网(NCCN)明确地把成人癌痛与其他各类型疼痛区别开来，癌痛属于慢性疼痛，是恶性肿瘤的一个常见症状，在肿瘤的任何时期都可以出现[2]。最新研究预测癌症患者从2008年的1 270万新病例增加到2030年的2 220万[3]，其中10%～20%的患者遭受着无法缓解的疼痛[4]。中国每年约有200万新发癌症患者，有60%～80%的患者出现中到重度疼痛。在美国1/3的癌症疼痛患者没有获得充分镇痛[5]。癌痛是影响癌症患者生活质量的非常重要的因素，流行病学调查及统计分析，大概有65%～85%的癌症患者，在其疾病进展中伴有疼痛，晚期肿瘤中有1/3的患者为重度疼痛[6]，有时缓解癌痛甚至是癌症患者的唯一要求，但目前却普遍存在癌痛治疗不足的现象，因此，分析我国癌症患者使用镇痛药的情况有助于了解我国癌痛治疗的现状。

1 资料与方法

1.1 资料来源数据来自《医院处方分析合作项目》，是由协和医院李大魁教授组织、全国一百多家医院参与的处方分析课题研究，本文研究的肿瘤患者处方数据是《医院处方合作项目》中的一部分，由全国9家肿瘤专科医院参与。包括：北京肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、广州市肿瘤医院、上海胸科医院、四川省肿瘤医院、天津医科大学肿瘤医院、浙江省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院。

1.2 随机抽样方法每月随机抽取3～4 d门诊处方(只限周一至周五)，周末节假日除外，每季度共10 d，保证抽取数据中有两组周一至周五，每年4个季度共40 d生成随机抽样日期表。

1.3 调查方法调查时间为2009年第一季度到2012年第四季度共4年，每年按照随机抽样日期表抽取40 d数据，将门诊处方中一般项目、诊断、金额、用药情况等分别输入计算机，数据统计采用FoxPro 8.0数据库软件编程。

1.4 镇痛药定义见表1。

表1 镇痛药定义

2 结果

2.1 本次研究中，肿瘤患者共707 803人，其中使用镇痛药的患者有49 408人，占总人数的7%；肿瘤患者的药费总金额为68 904.1万元，其中使用镇痛药的金额为1 290.4万元，占总金额的1.9%。

2.2 不同给药途径的镇痛药费用占比不同，金额分别为口服给药924万元、外用给药359万元、注射给药5.1万元、直肠给药2.2万元和吸入给药0.1万元；总金额占比分别为口服给药71.6%、外用给药27.8%、注射给药0.4%、直肠给药0.2%和吸入给药0.01%。

2.3 单纯使用一种镇痛药的46 260人，占镇痛药使用人数的93.6%；使用2种的2 838人，占5.7%；使用3种的287人，占0.6%；使用4种的23人，占0.1%。

2.4 使用频次排序前20位镇痛药品种，见表2。

2.5 用药金额排序前20位品种，见表3。

2.6 按药品类别费用分析，见表4。

2.7 复方制剂中对乙酰氨基酚的使用日剂量>4 g分析，见表5。

表2 使用频次排序前20位镇痛药品种

续表

表3 用药金额排序前20位品种

表4 按药品类别费用分析

表5 复方制剂中对乙酰氨基酚的使用日剂量>4 g分析

3 讨论

目前国际上对癌痛治疗的三阶梯方法是在对疼痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选择相应的止痛药，即对一级(轻度)疼痛的患者主要选用解热镇痛剂类药如阿司匹林；对于二级(中度)疼痛应选用弱阿片类药物，如可待因；对于三级(重度)疼痛应首选强阿片类药，如吗啡片[7]。NCCN成人癌痛指南除强调上述原则外，还针对临床实践中的问题，进行了细化，弱化了二阶梯治疗，强调了短效阿片类药物在癌痛治疗中的地位[8]。

3.1 本研究结果显示，使用镇痛药的患者占全部肿瘤患者的7.0%，而镇痛药金额占用药总金额的1.9%，使用镇痛药金额与使用镇痛药患者人数有明显差距，说明癌症患者在镇痛方面严重用药不足，医生、患者只注重癌症的治疗却忽略了癌痛的治疗，使患者的生活质量严重降低。

3.2 根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，遵循三阶梯用药的基本原则进行止痛——首选无创途径给药、按阶梯用药、按时给药、个体化给药、注意具体细节[9]。结果2的数据体现了肿瘤患者均以口服、外用为主要镇痛药给药途径，符合WHO三阶梯指南规定的首选口服给药，无创给药原则。

3.3 本次调查显示，癌痛患者选择单一镇痛药物占93.6%，两种镇痛药物占5.7%，只有极少数使用3～4种，避免了多重药物镇痛引发不良反应的风险。

3.4 由表1、表2可以推断，目前治疗癌痛以羟考酮/对乙酰氨基酚、吗啡、芬太尼、羟考酮、双氢可待因/对乙酰氨基酚为主，并且哌替啶的使用仍以0.9%的比例占据着一定位置。羟考酮/对乙酰氨基酚为复方镇痛药，复方镇痛药镇痛效果强，不良反应少，作用温和，可用于轻中度癌痛，受到医生和患者的青睐，且国家尚未严格按照麻醉药品管理此类药品[10]，使其获取途径较为便捷，故羟考酮/对乙酰氨基酚位于镇痛药使用首位。另外，调查中发现，哌替啶的代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性，连续给药可造成蓄积中毒，注射给药较快在脑内达到高浓度直接引起欣快感，增加成瘾的危险，所以只适用于急性疼痛的短期治疗，不适用于慢性重度疼痛的晚期癌症患者[11]，哌替啶并不是治疗癌症的首选药物。这说明我国癌痛治疗中仍存在用药不合理现象，阻碍着我国癌痛治疗规范化的进程。

3.5 由表3可以看出，镇痛药主要以阿片类、阿片类与非甾体抗炎药的复方制剂为主，其次为非甾体类抗炎药和非阿片类中枢镇痛药。这是因为阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物，剂量大小无限制，无封顶效应，即使剂量达到1 500 mg/12 h也不影响患者的生活[12]，而且阿片类药物的作用机制和不良反应研究已更加深入和全面，针对阿片类药物不良反应的预防和治疗也逐渐规范[13]；联合两种药物组成复方使用，可以提高疗效，扩大适应证，减轻副作用，并保持良好的安全性[14]。

3.6 2011年1月13日美国FDA宣布将镇痛处方药中对乙酰氨基酚单剂量含量上限降至325 mg，每天服用对乙酰氨基酚不能超过4 g[15]。因为长期大量使用对乙酰氨基酚对肝肾毒性较大，并伴有封顶效应，不宜随意加量。由表4可知，复方制剂中对乙酰氨基酚用量超过NCCN指南规定的4 g/d剂量的人数占使用镇痛药患者人数的0.1%。这一数据体现了我国镇痛药使用的不合理现状，在这一方面有待于更加规范化的管理。

总之，我国治疗癌痛镇痛药的使用基本遵从WHO三阶梯治疗原则和美国NCCN成人癌痛治疗指南。医生虽希望能通过药物缓解患者疼痛，但为规避医疗风险、减少不良反应而减少药物剂量导致患者在极度痛苦中离世的现象非常普遍[16]，也使我国癌痛治疗并不规范、合理。注重规范化疼痛治疗方案的制定和推广，结合我国国情，制定本土化癌痛治疗策略，在国际权威性的“指南、规范”中融入中国医生的智慧，切实保障更多的癌症患者有尊严、无痛苦地度过人生最后一段时光[17]。

参考文献：

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[6] 杨阳,樊碧发,杨克勤.疼痛科在创建“癌痛标准化治疗示范病房”活动中的作用[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(12):713-714.

[7] 阎玮茹,张小丽.癌症患者三阶梯止痛方法及药物不良反应的预防处理[J].现代中西医结合杂志,2010,19(12):1504.

[8] 王杰军,李睿.NCCN成人癌痛临床实践指南解读[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(1):80-83.

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