临床药师在肿瘤科止吐药合理使用中的作用

尹 月，邱新野，付桂英，吴 坤，牛文敬，张婉璐，任文静，马 吉，韩 锐，贾立华*

0 引言

化疗和放疗都是治疗恶性肿瘤的主要手段，而化疗所致恶心、呕吐(CNIV)则是最常见不良反应之一，给患者造成了身心上的巨大痛苦。急性恶心、呕吐可导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可因消化道黏膜损伤而发生出血、感染甚至死亡。合理使用止吐药，对放化疗患者顺利治疗起到关键作用。使用不足会使患者的恶心、呕吐不能得到很好的控制，过量使用则会产生一定的药物不良反应，同时也大大增加患者经济负担。目前，抗肿瘤辅助用药5-HT3受体拮抗剂是控制放化疗导致恶心呕吐症状的主要药物。为了解5-HT3受体拮抗剂的使用情况，本研究对我院2013年2-6月使用该类药物的住院医嘱进行点评，并对其合理性作出评价和分析，从而推动我院临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 数据来源 利用医院计算机信息系统(HIS)，每月调取肿瘤患者使用5-HT3受体拮抗剂的住院病例进行专项点评，自2013年2-6月共点评3 309例病历。

1.2 专项点评对象 依据《临床用药须知》(2010年版)[1]，将我院药品目录中所有5-HT3受体拮抗剂药物列入专项点评对象，按照药品通用名，包括盐酸格拉司琼、注射用盐酸托烷司琼、甲磺酸多拉司琼、盐酸帕洛诺司琼、盐酸昂丹司琼及盐酸阿扎司琼氯化钠注射液。

1.3 用药合理性评判标准 主要根据《NCCN止吐临床实践指南(v2.2011)》[2]、2011年美国临床肿瘤学会(ASCO)[3]《肿瘤患者止吐药应用指南》、2011年《多国癌症支持治疗学会(MASCC)/欧洲肿瘤学会(ESMO)[4]止吐指南》、2012年《美国国立综合癌症网络(NCCN)止吐临床实践指南》、《临床用药须知》(2010年版)及药品说明书等文献资料拟定每个品种专项处方点评标准。包括每个品种的适应证、用法用量、相互作用、禁忌证和注意事项。对其共性进行分析并总结，为点评方法提供循证医学证据。

1.4 干预措施 ①发放《NCCN止吐临床实践指南(v2.2011)》，并深入各肿瘤科室进行止吐药物合理应用宣讲；②利用局域网内的腾讯通及时与医生进行沟通；③通过制作医院合理用药工作反馈登记表，及时与科室进行点评结果的反馈，对近期发现的不合理使用问题，实时干预并给予针对性改进意见；④将止吐药使用情况纳入每月医疗质量管理考评；⑤重点关注止吐药ADR的上报和评价工作，及时向相关科室反馈信息。

2 医嘱点评的主要内容

医嘱点评的主要内容包括化疗药物的致吐风险分级、止吐药物使用品种、使用时机及疗程的选择等。患者的个体差异是影响化疗相关恶心呕吐(CINV)发生的重要因素，包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、化疗前饮食及晕动症等，通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐程度严重、既往CINV控制不良的患者及焦虑不安情绪者发生恶心、呕吐的风险增大[5]。但是化疗药物的种类、剂量和给药方法是决定CINV发生的最重要的因素。所以，准确充分地了解化疗药物的种类及方案的致吐风险对于有效防治CINV就显得尤为重要。根据《NCCN止吐临床实践指南(v2.2011)》及我院常用化疗药物品种，对化疗药物止吐风险进行分级，主要分为高、中、低、极低四级。化疗期间止吐药物使用品种、使用时机及疗程的选择主要参照《NCCN止吐临床实践指南(v2.2011)》[2]的规定。

3 结果

3.1 点评药物的基本情况 我院2013年2-6月5-HT3受体拮抗剂使用量由高到低依次为：盐酸格拉司琼注射液(3 mg，宁波天衡)、注射用盐酸托烷司琼(5 mg)、甲磺酸多拉司琼注射液(12.5 mg)、注射用盐酸托烷司琼(2 mg)、盐酸昂丹司琼注射液(4 mg)、盐酸帕洛诺司琼注射液(0.25 mg)、盐酸格拉司琼注射液(3 mg，山西普德)、盐酸阿扎司琼氯化钠注射液(100 mL)。

3.2 各科室不合理用药医嘱点评分布情况及所占百分比 自2013年2-6月，共审查病例3 309例，使用5-HT3受体拮抗剂各科室的病例数及百分比情况见表1。

表1 2013年2-6月各科室不合理医嘱点评分布情况及比例(例)

3.3 各科室5-HT3受体拮抗剂不合理使用率趋势情况 见表2。

表2 2013年2-6月抗肿瘤辅助用药(5-HT3受体拮抗剂)不合理使用率趋势(%)

由表2可以看出，肺部肿瘤科、淋巴肿瘤科不合理使用率连续5个月呈下降趋势，乳腺肿瘤科、消化道肿瘤科及放疗科6月份不合理使用率较点评前亦有明显的下降趋势；5个科室总的不合理使用率由2月份的89.70%下降至25.26%，合理率达75%(见图1)。

4 医嘱点评结果

4.1 重复用药 在审查3 309例病例中，有275例同时使用两种5-HT3受体拮抗剂，占总病例数的8.31%。如一例左乳癌患者，女，35岁，此次给予多柔比星+环磷酰胺化疗方案；既往有呕吐史，入院期间情绪焦虑较重，给予盐酸帕洛诺司琼联合多拉司琼控制恶心呕吐。多柔比星属于高度致吐风险药物，环磷酰胺(≤1 500 mg/m2)属于中度致吐风险药物，临床止吐治疗主要根据药物的致吐风险及患者因素选择，并由最高催吐风险药物来评估患者的致吐风险，故该患者属于高度致吐风险。推荐使用5-HT3受体拮抗剂，可任选其一。药师点评：该病例同时使用2种5-HT3受体拮抗剂，作用机制相同，属于重复用药。若一种5-HT3受体拮抗剂不能很好地控制恶心呕吐症状，可加用劳拉西泮或质子泵抑制剂以增强止吐效果。

图1 2013年2-6月肿瘤各科室及全院止吐药不合理使用率趋势图

4.2 超疗程用药 在审查的3 309例病例中，有55例存在超疗程用药，占总病例数的1.66%。有一例左肺癌并脑转移患者，女，63岁，给予吉西他滨+顺铂全身化疗，无晕动症，无妊娠及化疗呕吐史，化疗期间，给予托烷司琼进行止吐。药师点评：该化疗方案选用托烷司琼是正确的，但该药说明书用法用量中明确规定“在任何化疗周期中，盐酸托烷司琼最多应用6 d”，该病例此次化疗共使用托烷司琼10 d，超过说明书用药疗程，医生应严格按照说明书下达医嘱，以保证用药的安全性。还有一例宫颈癌Ⅱb期患者，女，49岁，无妊娠及化疗呕吐史，入院期间行紫杉醇+顺铂(≤50 mg/m2)方案，结合各指南可知该患者属于中度致吐风险。化疗期间连续2 d给予盐酸帕洛诺司琼止吐治疗。药师点评：选择该药进行恶心呕吐的治疗是合适的，但是值得注意的是，帕洛诺司琼不同于其他5-HT3受体拮抗剂，其具有更高的与受体结合的能力和更长的半衰期，应用于中度致吐风险化疗的Ⅲ期临床表明，帕洛诺司琼可能优于其他的5-HT3受体拮抗剂，故不推荐在化疗期间每天使用帕洛诺司琼，应在第1、3、5天使用。2009年多国癌症支持性协会/欧洲肿瘤内科大会(MASCC/ESMO)指南推荐接受中度致吐化疗(MEC)的患者首选帕洛诺司琼[6-7]，医生应严格掌握适应症和使用周期。

4.3 超剂量用药 在审查的3 309例病例中，有26例存在超剂量用药，占审查病例总数的0.79%。如患者，男，55岁，右肺小细胞癌，在给予依托泊苷联合卡铂化疗方案期间给予注射用盐酸托烷司琼5 mg，2次/d，静滴。药师点评：托烷司琼说明书用法用量中明确规定“成人推荐剂量为5 mg/d，1次/d”，该患者使用托烷司琼5 mg，2次/d，属超过说明书剂量用药。

4.4 超级别用药 在审查的3 309例病例中，27例存在超疗程用药，占审查病例总数的0.82%。如肝癌并脑转移患者，男，47岁，既往无饮酒史、无化疗呕吐史，未出现焦虑等情绪，口服甲苯磺酸索拉菲尼片进行靶向治疗，服药期间出现持续性的恶心呕吐，给予盐酸托烷司琼进行恶心、呕吐控制。索拉菲尼片属于极低-低度致吐风险药物，故该患者属于极低-低度致吐风险。药师点评：综合各指南规定，对极低-低度致吐风险化疗时，不推荐使用5-HT3受体拮抗剂，若出现恶心呕吐，推荐使用甲氧氯普安、氟哌啶醇等，必要时联合劳拉西泮、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，同时药师考虑该患者存在脑转移，建议医生进行鉴别诊断，故药师认为该病例使用注射用盐酸托烷司琼进行止吐治疗，属超级别用药。药师提出的建议，得到了医生采纳。药师在该患者下一周期化疗进行随访，并未出现恶心呕吐等症状。

4.5 违反药物经济学原则 在审查的病例中有多例存在违反药物经济学原则。如患者，女，37岁，既往有晕车史，入院后给予表柔比星联合环磷酰胺(≥1 500 mg/m2)化疗方案，依据药物致吐风险分级，该患者属于高度致吐风险。该患者在化疗期间选用注射用盐酸托烷司琼4 mg，2次/d(4 mg，单价为2 mg×50.7元=101.4元，计202.8元/d)，而注射用盐酸托烷司琼1次/d(5 mg，单价为77.4元，计77.4元/d)，结合该病例并从药物经济学角度考虑，如2 mg托烷司琼不能很好地控制呕吐，推荐选用注射用盐酸托烷司琼(5 mg)进行化疗期间的止吐治疗，可为患者节省125元/d。

5 总结

通过此次肿瘤科5-HT3受体拮抗剂的专项点评，其合理率较点评前提升了60%，但仍存在用药过度的情况。药师对化疗期间合理使用止吐给出几点建议：①明确具有致吐风险的化疗方案。因具有最高致吐风险的化疗药物决定了整个治疗的致吐水平。②预防性止吐治疗至关重要。主要是迟发性呕吐往往被低估。因此，必须在化疗前应精心制定预防第3～5 d呕吐的方案。③对于迟发性的CINV，有必要进行鉴别诊断(如脑转移瘤等)。④最后，建议医生合理选择多种神经递质通路的止吐方案，以加强患者的止吐效果，避免通过增加5-HT3受体拮抗剂的剂量、疗程甚至联合使用2种5-HT3受体拮抗剂控制呕吐，并应严格掌握适应证和使用周期。

目前我院药学部主要利用局域网内的腾讯通、举办合理用药讲座或制作医院合理用药工作反馈登记表，并及时与科室进行点评结果的反馈，提升各科室医生的业务知识，普及合理用药意识，得到了临床科室的认可。但仍存在部分医生不能够严格按照药品说明书及相关指南下达医嘱，故建立健全住院医嘱检查和管理制度对提高住院医嘱的合理性是非常必要的[8]。我们将安排专职临床药师负责抗肿瘤辅助药物住院医嘱点评，采取扩大医嘱点评范围，同时增加点评病例数的方法，增加科室覆盖面，以监控医生不合理用药，发现问题及时进行“事中干预”，规范医生处方行为，保证用药合理率。

参考文献：

[1] 国家药典委员编.《中华人民共和国药典·临床用药须知》(化学药和生物制品卷)[M].2010,北京:中国医药科技出版社,2011:303-316.

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Antiemesis[S].2011.

[3] Antiemetice:ASCO Clinical Practice Guideline Update[S].2011.

[4] MASCC Clinical Practice Guidelines in Oncology:Antiemesis[S].2011.

[5] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology version1,2013.Antiemesis.National Comprehensive Cancer Network (NCCN)[online].Available from URL:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf,2013).

[6] Eisenberg P,Figueroa-Vadillo J,Zamora R,et al.Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron,a pharmacologically novel 5-HT3receptor antagonist：Results of a PhaseⅢ,single-dose trial versus dolasetron[J].Cancer,2003,98(11):2473-2482.

[7] Roila F,Herrstedt J,Aapro M,et al.Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting:results of the Perugia consensus conference[J].Ann Oncol,2010,21(Suppl 5):v232-v243.

[8]王秀萍,周军,邓昌国,等.实行处方点评前后我院门诊处方质量比较分析[J].实用药物与临床,2012,14(4):319-322.