帕罗西汀和多虑平联合氯唑沙宗治疗伴有焦虑抑郁情绪的紧张型头痛的临床对照研究

孙荣跃

0 引言

紧张型头痛也称为肌肉收缩性头痛，是神经精神科的常见疾病，随着社会的不断发展、生活节奏的不断加快以及精神生活压力的提高，其发病率呈逐年上升趋势，已占整个头痛的40%，患病率高达37%～78%[1]，给人们的生活质量带来了严重的危害。近年来，我院采用帕罗西汀和多虑平联合氯唑沙宗治疗伴有焦虑抑郁的紧张型头痛均取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1-12月在我科门诊接受治疗的56例紧张型头痛患者为研究对象，均伴有不同程度的焦虑和抑郁情绪，符合《国际头痛学会分类修订版(ICHD-Ⅱ)》[2]关于紧张型头痛的诊断标准，所有患者均签订知情同意书并自愿参与本次研究，已经本院伦理委员会批准。采用随机数字表法分为帕罗西汀组和多虑平组各28例。帕罗西汀组男11例，女17例，年龄29～56岁，平均(42.3±11.6)岁，病程3～12年，平均(7.4±3.2)年；文化程度：初中或以下5例，高中或中专14例，大专或以上9例；头痛分级：1级6例，2级15例，3级7例；入院时汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分平均为(19.3±3.8)分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分平均为(21.4±4.7)分。多虑平组男10例，女18例，年龄30～55岁，平均(41.7±10.8)岁，病程2～12年，平均(7.2±3.6)年；文化程度：初中或以下4例，高中或中专16例，大专或以上8例；头痛分级：1级7例，2级16例，3级5例；入院时HAMA评分平均为(18.8±4.1)分，HAMD评分平均为(20.7±4.4)分。同时回顾以往常规应用氯唑沙宗治疗的伴有焦虑抑郁情绪的30例紧张型头痛患者的临床资料，并作为对照组。其中男14例，女16例，年龄31～55岁，平均(41.2±10.4)岁，病程1～10年，平均(6.9±3.7)年；文化程度：初中或以下5例，高中或中专18例，大专或以上7例；入院时HAMA评分平均为(18.2±4.3)分，HAMD评分平均为(20.3±4.1)分。三组患者在性别、年龄、病程、文化程度、头痛程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准及排除标准 入选标准：①神经系统及内科检查均无阳性体征；②以往均未使用过抗抑郁及焦虑的药物。排除标准：①排除有器质性疼痛以及除紧张型头痛外的其他功能性头痛患者；②排除有躯体性症状的神经功能失调患者；③排除有其他精神疾病病史及理解、阅读能力有缺陷的患者。

1.3 方法 对照组患者常规给予复方氯唑沙宗片，1片/次，3次/d，并与头痛症状明显减轻或消失后改为1片/次，1次/d，连续服用12周，同时进行心理治疗。帕罗西汀组在常规治疗基础上加用帕罗西汀片20 mg/次，每日早晨服用1次，对于症状较重者可改为40 mg/次，每日早晨服用1次，并于症状明显改善或消失后改为10～20 mg/次，每日早晨服用1次，连续服用12周。多虑平组在常规治疗基础上加用多虑平片25 mg/次，早晚各服用1次，睡眠质量差者，晚上可加量至50 mg，口服，在症状明显改善或消失后改为25 mg/次，每晚服用1次，连续服用12周。

1.4 观察指标及评价标准 均对治疗后12周头痛改善情况、焦虑抑郁情绪改善情况及药物不良反应进行评价，在用药期间若出现药物不良反应，嘱患者及时来院就诊。

1.4.1 头痛程度评价 头痛程度评价采用4级评分法，0级：无头痛发作；1级：有轻度头痛，对日常生活和工作无明显影响；2级：有中度头痛，对日常生活和工作造成一定影响；3级：有重度头痛，对日常生活和工作造成严重影响，需要卧床休息[3]。

1.4.2 焦虑及抑郁情绪评价 采用HAMA和HAMD，由精神科医师对患者的焦虑抑郁情绪进行评价，HAMA量表内容包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能等14个反映焦虑的项目，均采用5级评分法(0～4分)。总分>29分提示可能为严重焦虑；总分>21分提示肯定有明显焦虑；总分>14分提示肯定有焦虑；总分>7分提示可能有焦虑；总分在7分以下表示无焦虑症状。HAMD量表内容包括抑郁情绪、入睡困难、负罪感、全身症状等24个项目，包括5级评分项目(0～4分)和3级评分项目(0～2分)。最高分为76分，总分<8分为正常；总分在8～20分为可能有抑郁；总分为20～35分为肯定有抑郁；总分>35分为有严重抑郁[4]。

1.4.3 不良反应评价 应用副反应量表(TESS)对治疗过程中药物的不良反应进行评价，包括行为毒性、神经系统、心血管系统6个方面对药物不良反应的严重程度进行评价，共36个项目，本研究仅对不良反应的严重程度进行评价，每个项目采用4级评分法，0分为无；1分为轻；2分为中；3分为重。总分越高说明药物不良作用越大[5]。

1.4.4 疗效评价 显效：头痛程度减轻2级或2级以上，且HAMA和HAMD评分降低1级；有效：头痛程度减轻1级，HAMA和HAMD评分明显降低，但等级不变；无效：头痛程度和HAMA、HAMD评分均无明显变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗后帕罗西汀组显效率和总有效率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；帕罗西汀组患者总有效率略高于多虑平组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而帕罗西汀组显效率明显高于多虑平组，差异有统计学意义(P<0.05)；多虑平组显效率与对照组相当，总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组治疗12周后临床疗效比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05；与多虑平组比较，#P<0.05

2.2 焦虑及抑郁情绪改变 所有患者HAMA评分和HAMD评分均较治疗前明显改善(P<0.01)，而帕罗西汀组和多虑平组改善程度明显高于对照组(P<0.01)；与多虑平组相比，帕罗西汀组HAMA和HAMD评分改善更为明显，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 三组治疗前后HAMA和HAMD评分改善情况比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05；与多虑平组比较，△P<0.05

2.3 不良反应严重程度 治疗过程中，帕罗西汀组有5例出现恶心，3例出现口干，2例出现嗜睡，不良反应发生率为35.7%，不良反应严重程度评分平均为(5.8±3.6)分，不良反应症状较轻，均自行缓解；多虑平组出现乏力5例，口干6例，嗜睡5例，心电图异常3例，视物模糊1例，不良反应发生率为71.4%，不良反应严重程度评分平均为(8.7±5.4)分，个别患者症状较重，于暂时停药或对症处理后缓解。对照组有5例出现恶心，2例出现口干，不良反应发生率为23.3%，不良反应严重程度评分平均为(5.3±3.4)分。帕罗西汀组和对照组不良反应发生率明显低于多虑平组，差异有统计学意义(P<0.05)，帕罗西汀组和对照组不良反应严重程度评分也均明显低于多虑平组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。帕罗西汀组和对照组不良反应发生率及严重程度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

紧张型头痛是一种慢性非器质性头痛，其发病机制目前仍不十分清楚，主要由过度疲劳、长期神经活动紧张、强烈精神刺激造成。头痛、失眠、焦虑、抑郁常互相影响，而形成恶性循环。据报道焦虑抑郁是紧张型头痛伴发的主要症状之一[6]。另外，这种伴发的焦虑抑郁情绪往往也会对紧张型头痛患者的用药依从性造成不利的影响，从而影响临床治疗效果。目前认为，抑郁可能与患者中枢神经系统内5-HT、NA神经递质中的一种或多种功能活动降低有关，包括递质代谢异常以及相应受体功能改变，而且各种递质彼此间常会相互作用影响。所以对于伴有焦虑抑郁的紧张型头痛患者，在积极治疗紧张型头痛的同时，对焦虑抑郁情绪进行有效的干预也是十分必要的。

氯唑沙宗是我国研发的一种中枢肌松剂，已经广泛应用于紧张型头痛的治疗，并取得了良好的治疗效果[7]。但由于紧张型头痛与焦虑抑郁情绪的相互影响，对于伴有焦虑抑郁情绪的紧张型头痛患者单纯给予氯唑沙宗治疗，往往无法达到满意效果。

多虑平是一种三环类抗抑郁药，它能通过有效地抑制中枢系统内5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取[8]，或抑制单胺氧化酶的活性，减少脑内5-HT及NA的氧化脱胺，使神经突触间的5-HT及NA增多，从而达到抗焦虑抑郁的作用。因此，对于紧张型头痛伴焦虑抑郁情绪患者治疗效果不佳时加用多虑平，往往能取得较好的临床疗效。但同时多虑平还具有中枢抗H1受体作用、中枢和外周抗胆碱能作用以及阻断α1肾上腺素能受体等作用，在治疗焦虑抑郁的同时，具有明显的中枢毒性作用，容易导致意识障碍、肝肾功能损伤[9]、心脏毒性作用、白细胞升高、癫疒间等毒副作用。

帕罗西汀是一种选择性5-HT再摄取抑制剂，它可以通过选择性地阻断中枢神经系统内5-HT再摄取而发挥良好的抗焦虑抑郁作用[10-11]，几乎对中枢神经系统和心、肝、肾等重要脏器无任何直接毒性作用，仅有少数患者可能出现口干、恶心等不良反应，但往往症状较轻，患者一般能够耐受且能自行缓解，在一定程度上解决了阿米替林、多虑平等抗焦虑抑郁药物毒副反应较大的弊端。胡冬梅等[3]的研究发现，在氯唑沙宗治疗基础上加用帕罗西汀治疗伴有焦虑抑郁情绪的紧张型头痛患者，在头痛改善效果方面高于加用多虑平的对照组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)；但在头痛程度评分变化以及焦虑抑郁情绪改善方面，而在治疗4周，12周后，加用帕罗西汀的患者头痛评分、HAMD评分和HAMA评分改善均明显优于加用多虑平的患者，且加用帕罗西汀的患者治疗期间不良反应发生率也明显低于加用多虑平的患者。另外，帕罗西汀每日仅需用药一次，对患者生活及工作几乎无任何影响，也在一定程度上提高了患者用药的依从性。但帕罗西汀同样也存在一些不足，帕罗西汀治疗起效相对较慢，其临床治疗效果不及多虑平，但随着时间的延长，一般在用药4周后，其药效即可以得到明显的发挥[3]，所以在用药期间要积极与患者沟通，保证患者以良好的心态接受治疗，以达到最佳治疗效果。另外，帕罗西汀费用相对较高，可能会给患者带了一定的经济压力。

本研究结果显示，经过12周的治疗，帕罗西汀组和多虑平组头痛症状和焦虑抑郁情绪均得到了明显的改善，且效果明显优于对照组，体现了多种联合用药的协同作用，但帕罗西汀组显效率明显高于多虑平组，且治疗后HAMA和HAMD评分较多虑平组改善更为明显，与文献[3]等的研究结果基本一致。在用药的安全性方面，帕罗西汀组不良反应发生率为35.7%，虽然较对照组略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，且明显低于多虑平组(71.4%)，另外，帕罗西汀组不良反应严重程度评分也明显低于多虑平组，表明帕罗西汀组不良反应相对较少，且症状较轻微，用药安全性较好。

综上所述，帕罗西汀联合氯唑沙宗治疗伴有焦虑抑郁的紧张性头痛的临床疗效满意，不良反应较少，且较轻微，值得临床推广应用。

参考文献：

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