厄贝沙坦与依那普利改善急性心肌梗死及左室重构的比较研究

段班燕，何圆圆，党书毅，周 明，谢 建，李 军，许海军，王俊峰*

0 引言

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)能在受体水平完全阻断血管紧张素的作用，降低末梢血管阻力，还能抑制肾上腺分泌醛固酮，改善舒张功能，防止心室重构，对心腔结构和心功能具有保护作用[1-2]。目前已作为多种心血管疾病的一线用药。但是其对急性心肌梗死(AMI)患者的疗效报道并不多。ARB类药物与ACEI类药物在心梗治疗中远期效果孰优孰劣未见报道。为此，我们对ARB的代表药物厄贝沙坦及ACEI代表药物依那普利进行了对比研究，观察患者临床疗效、心室重构指标及不良心血管事件，探讨两者的临床疗法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年9月至2013年3月在我院住院的典型急性心肌梗死患者99例，急性心肌梗死诊断根据2010年中华医学会心血管病学分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南的标准[3]：持续典型胸痛30 min以上；典型心电图动态变化；心肌坏死标记物(肌钙蛋白)动态变化。排除标准：入院前2个月曾服用调脂药；症状超过12 h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部、肝胆道感染等；使用抗炎药物，如非甾体类消炎镇痛药、类固醇和鸦片类等。两组患者年龄、性别、梗死面积及溶栓等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。将患者随机分为厄贝沙坦组及依那普利组，厄贝沙坦组48例，男34例，女14例，年龄52～83岁，平均(66.2±18.4)岁；依那普利组51例，男36例，女15例，年龄54～80岁，平均(64.5±16.9)岁。两组均接受治疗2个月，并观察评估治疗后6个月的不良心血管事件(包括再次入院、不稳定心绞痛、心衰、恶性心律失常、再次梗死、死亡等)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均接受规范化药物治疗，包括：阿托伐他汀、阿司匹林、氯比格雷、曲美他嗪等，不用任何β受体阻滞剂。在此基础上根据药物不同分为2组：厄贝沙坦组和依那普利组。厄贝沙坦组：在基础规范化治疗上加用厄贝沙坦片(赛诺菲安万特制药有限公司)0.15 g，1次/d，以后逐渐递增0.75 g，持续2个月。依那普利组：在基础规范化治疗上加用依那普利片(上海新亚药业)10 mg，1次/d，持续2个月。观察患者的一般情况，若患者不能耐受，出现心衰或血压降低，可考虑减量或停药，继续常规药物治疗。

1.2.2 常规指标的采集及检测 心率、血压的采集：治疗后次日(急性期)及2个月(慢性期)，采集患者心率、血压。采集前所有患者先休息10 min。每一指标记录2次，取其中间值。血液标本采集及常规指标检测：治疗后次日(急性期)及2个月(慢性期)，分别抽取患者清晨空腹肘静脉血5 mL，离心10 min分离血清。采用全自动生化分析仪检测患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脑钠肽(BNP)。心脏超声图检测：治疗后次日(急性期)及2个月(慢性期)，所有患者接受超声心动图检测左室舒张末期容积指数(EDVI)、左室收缩末期容积指数(ESVI)、左室质量指数(LVMI)、左室射血分数(LVEF)等指标。

1.3 心功能的评定 所有患者在入院时(急性期)及2个月(慢性期)后均评定患者的心功能，心功能的评定根据美国纽约心功能分级的标准。

1.4 血清基质金属蛋白酶测定 收集治疗后次日(急性期)及2个月(慢性期)患者空腹静脉血2 mL，离心分离血清。采用双抗体夹心ELISA法测定MMP-2和MMP-9水平，试剂盒购于武汉优尔生科技股份有限公司，严格按说明书进行操作。

1.5 随访 所有患者入院后接受相应治疗。在出院后进行跟踪随访，随访时间6个月。主要心血管事件为心源性猝死、再发心肌梗死、脑血管意外、严重心力衰竭等。

2 结果

2.1 两组患者急慢性期常规诊疗指标比较 见表1。由表1可见，无论是在急性期还是慢性期，两组心率、血压、超声指标、血脂全套、hs-CRP、BNP比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组急慢性期常规诊疗指标比较

2.2 两组患者心功能比较 见表2。由表2可见，两组心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明厄贝沙坦和依那普利对急性心肌梗死患者的心功能影响相似。

2.3 两组患者基质金属蛋白酶比较 见表3。由表3可见，在急性期，两组血清MMP-2和MMP-9水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是在慢性期，厄贝沙坦组患者血清MMP-2和MMP-9水平较依那普利组明显下降(P<0.05)，说明厄贝沙坦可以更好地改善心梗患者慢性期的心室重构。

表2 两组急慢性期心功能比较

表3 两组急慢性期血清MMP-2,9比较

注：与依那普利组比较，*P<0.05

2.4 心血管事件及不良反应 所有患者均接受了回访，并评估了半年内的不良心血管事件。厄贝沙坦组共有7例不良心血管事件，依那普利组共有10例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在此期间，厄贝沙坦组未出现干咳，而依拉普利组有15例出现干咳，其中8例长期干咳，可耐受，未停用药物，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。随访期满后已建议患者更换ARB药物。

3 讨论

急性心肌梗死发生时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活。长期过度的RAAS系统激活对心脏是有害的。RAAS的激活可使血管紧张素转化酶(ACE)活化，继而使血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)在肝脏中转化为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，后者与相应受体(AT1)结合后引起血管收缩、醛固酮分泌与交感神经兴奋增加，促进了心脏的重构[4-5]。因此，临床上强调在心梗早期要尽早使用ACEI以对抗心室重构，改善患者远期预后[6]。

依那普利是ACEI类的代表性药物，可以通过抑制循环及局部组织中ACE的活性，减少AngⅠ向AngⅡ转化，继而发挥拮抗RAAS系统激活的作用[7]。厄贝沙坦作为ARB类的代表药物，能够直接阻断AngⅡ与其受体相结合，从而发挥拮抗RAAS的活化作用[8-9]。ARB类药物除了对ACE途径产生的AngⅡ有拮抗作用，还能拮抗非ACE途径产生的AngⅡ，因此，从理论上讲具备更好的逆转心室重构的效应[1-2]。但目前临床上救治急性心肌梗死的药物中ACEI属ⅠA级推荐，而ARB的推荐等级为ⅠB级，其使用前提为患者对ACEI不能耐受，且有关ARB在急性心肌梗死中的应用文献较少[3]。因此，阐明ACEI与ARB在急性心肌梗死中的疗效差异对临床实践有重要意义。

本研究为小样本的临床随机对照试验，从患者一般情况、生化指标、超声、炎症及心室重构等多个指标进行了对比分析，并研究了两种药物对心功能的影响。研究结果显示，无论在急性期还是慢性期，两种药物在改善患者一般常规指标及心功能方面差异无统计学意义，说明两者对患者的近期预后无差别。而6个月随访提示，两种药物在患者中期预后的改善上亦无差异。本研究中，心梗发生后2个月，厄贝沙坦能够更明显地降低MMP-2与MMP-9血清水平。金属基质蛋白酶是一组与锌结合能分解细胞外基质的蛋白酶家族，参与了人体许多病例生理过程[10]。心梗后细胞外基质发生改变，心肌重构启动，广泛心肌组织纤维化，各型胶原比例失调，最终引起心脏功能下降[11]。金属基质蛋白酶不仅调节基质的降解，也调控其合成，并调节下游的一系列生物活性因子[10]。因此，抑制金属基质蛋白酶的活化对防止心室重构有重要意义[12]。相比依那普利，厄贝沙坦在降低MMP循环水平上具有更明显的作用。

综上所述，尽管厄贝沙坦与依那普利在心梗患者临床改善及中期预后上差异无统计学意义，但前者可能有更强的逆转心室重构的功能。ARB类药物在急性心肌梗死的救治上优于ACEI类药物，其在心肌梗死的药物治疗上可能有更大的应用空间。

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