三叉神经痛微创治疗进展

贺轲渝 综述，刘 庆审校

HE Ke-yu，LIU Qing

(1.泸州医学院，四川 泸州646000;2.泸州医学院附属中医院，四川 泸州646000)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是以头面部三叉神经一支或多支分布区域反复发作电击样或针刺样、短暂且剧烈疼痛为特征的神经系统疾病，患者常在说话、咀嚼、刷牙、面部冷热刺激时发作。流行病学研究发现其年发生率为4.3/10 万，男女比例约为1 ∶1.6［1］。随着影像学技术的发展，对TN 的微创治疗方法更加多样化。

1 TN 的微创治疗

TN 首选口服药物治疗。Toda 认为当患者出现下列情况时应考虑有创技术治疗干预:①药物治疗已难以控制疼痛;②患者不能耐受药物的副作用或者服用的药物剂量达到中毒水平;③患者有其他伴随疾病需服用多种其他药物［2］。

1.1 中医针灸治疗 近年来针刺治疗TN 在临床实践中应用广泛，以针刺为主，配合其他疗法如体针治疗、电针疗法、穴位疗法、埋线疗法、综合疗法等对三叉神经的治疗。大量文献报道，中医针灸治疗TN的疗效是肯定的，但对于诊断和疗效判定没有统一的标准;缺乏针灸治疗本病的机理探讨，需我们做进一步的研究，以期达到更好的疗效。

1.2 药物注射治疗 注射部位的选择遵循由浅入深、自远而近的原则，即由三叉神经周围支、颅底神经干至半月神经节的顺序。①无水乙醇:Ong［3］等认为对于药物疗效差、不能耐受或不愿意接受其他治疗的患者，酒精注射治疗是一种有效的选择，并指出其有效率不受年龄及重复注射的影响。Kyung［4］使用无水乙醇对98 例患者行下颌阻滞治疗三叉神经第三分支疼痛，此方法对疼痛的缓解率在第1、2、3 和7 年分别为90.4%，69.0%，53.5%和33.0%.其疼痛缓解时间以及并发症并无明显不同，认为使用无水乙醇单次及反复行第三支注射治疗TN，能够提供一个长期的疼痛缓解。②阿霉素:阿霉素注入三叉神经，利用神经轴索的逆行传递功能，达到止痛的目的。李伟等［5］在阿霉素外周神经阻滞治疗TN临床疗效的Meta 分析结果中，总共7 个研究，结果表明阿霉素神经干注射治疗TN 成功率高［OR=3.00(95%CI 1.94 ～4.63)］。国内有报道的阿霉素治疗TN 在国际上虽然已不是主流方式，但也仍然有个别报道［6］。③甘油注射:Hakason 在1981 年首创经皮穿刺麦克氏囊注射甘油治疗TN，因其缓解疼痛快、并发症发生率低及复发后可重复治疗而作为治疗TN 的重要外科方法之一［7］。陈立朝等［8］在对4873 例采用经皮穿刺麦克氏囊注射甘油治疗TN 患者分析中:近期治愈率为97.3%(4741/4873)，3851例(79.0%)获随访1 ～26 年，复发653 例，总复发率为17.0% (653/3851)，术后10 年总有效率为83.1%，无严重并发症发生。症状典型、术前口服药物有效、穿刺测试阳性及穿刺时有脑脊液流出的患者，其疗效好。

1.3 冷冻治疗 其机制为将冷冻探针置入三叉神经周围中，通过降低探针温度治疗TN。冷冻治疗可致感觉减退，易复发。但是并发症少，感觉减退为可逆性，此方法操作简单，复发后可重复治疗。快速冷冻、缓慢解冻能够提高疗效，减少周围组织损伤［9］。其长期疗效仍需进一步研究。

1.4 射频治疗 1931 年，Krischner 在治疗TN 时首次使用射频热凝术(radiofrequency thermocoagulation，RFT)对三叉神经半月节进行毁损［10］。神经射频治疗可分为射频定位的电刺激(Stimulation)、标准射频毁损模式(standard lesioning，SL)、脉冲射频毁损模式(puse lesioning，PL)和双极射频毁损四种模式。目前第一种模式主要是用于治疗前的测试，确定射频针的位置，后三种具有治疗效应。目前国内外研究报道射频治疗TN 的文献局限于标准射频与脉冲射频。①治疗定位:传统的三叉神经射频治疗是经卵圆孔穿刺入颅进入三叉神经半月节，近期国内有经侧方入路、经翼腭窝入路对比分析，结果疗效无显著差异［11，12］。到达治疗靶点常规在C 臂透视引导下进行，由于患者解剖差异或者透视操作问题，可导致卵圆孔暴露不佳或穿刺针偏离路径而需要多次穿刺，有报导穿刺失败率可达4%，还有可能出现穿刺针进入裂孔、颈动脉、眶下裂、颈静脉孔等情况［15］。He 等［13］改善了传统透视下暴露卵圆孔的方法，患者采取健侧卧位，首先在垂直透视下暴露蝶鞍并使其位于视野中央，然后向头侧倾斜，暴露中颅窝弓的骨性标记，卵圆孔即位于两段中颅窝弓的交界处。应用这一方法，穿刺成功率为100%，没有出现穿刺相关并发症。Yang 等［14］使用神经导航系统，精确地穿刺至卵圆孔，缓解疼痛效果好。Zhang等［15］应用3D-CT 引导与神经导航结合，增加了穿刺成功率，降低了穿刺相关并发症的风险，证实其是一种安全、有效的方法。②标准射频治疗:标准射频也称为连续射频毁损或RFT，是利用高频电流产生高温效应，通过热毁损传递痛觉的细神经纤维(Aδ 和C 类纤维)来达到镇痛目的。国内报道，温控射频热凝治疗原发性TN 即刻成功率在91% ～99%，但国外报道约在75%左右［16］。与开颅手术相比较，RFT安全可靠性较大，患者术中所受痛苦小，术后并发症较少，治疗可以重复进行［17］。治疗TN 成功的关键在于穿刺针是否准确地刺入半月神经节内，只有使穿刺针进入半月神经节所在的Meckel 囊中，使穿刺针前端裸露的5 mm 刺激热凝的范围与原发疼痛区域相吻合，才能达到靶点毁损的目的［18］。对于射频热凝温度、时间调节对疗效的影响临床还存在一定的争议。近期，杨立强等［19］在对72 例老年患者不同温度模式射频治疗TN 的疗效分析中得出结论，射频温度70 ℃和75 ℃对TN 的止痛效果是相同的，并且与是否加入脉冲射频无关;70 ℃，120 s，2次射频热凝术基本能够满足临床需要，不必进一步增加射频温度。RFT 相关的麻木及患者对手术的耐受性越来越受到重视。如何减少非病变支的麻木成为新的研究方向。Karol 等［20］应用阵列电极，将面部分为34 个感觉区域，毁损范围是传统RFT 的1/3，可以将麻木控制在疼痛局部区域内，降低了病变支以外区域麻木的发生率。针对患者对手术的耐受，Hart 等［21］在手术过程中均保持患者在静脉全麻的状态下，术中不唤醒患者进行刺激测试，针尖位置靠透视影像确定，报导疼痛缓解率及并发症发生率与其他文献类似，笔者认为类似方法手术会降低RFT 的选择性，引导非病变支的麻木，将此方法与上述阵列电极相结合，可能在提高患者手术耐受性同时降低治疗的并发症。RFT 是治疗TN 安全、有效的方法，需向患者详细说明术后可能导致的并发症情况，尤其是长期麻木可能。射频热凝不建议超高温(＞85℃)，可造成术后不必要的不良反应。③脉冲射频:20 世纪90 年代提出不产生热毁损效应的脉冲射频(pulsed radiofrequency，PRF)治疗方法。PRF 的镇痛机制尚不完全明确，有报道脉冲射频对神经病理性疼痛模型的神经损伤有明显的修复作用［22］。采用低温，不会造成神经毁损后的不良反应，且操作简单，因此被临床广泛推广。但各文献报道的疗效并不一致，几乎所有文献都证明脉冲射频副作用轻微，大量基础实验也证实其不会对组织造成严重损伤。国内李玄英［23］等对90 例TN 患者采用将脉冲射频与传统的连续射频相结合，试图在保证镇痛疗效的前提下，减少连续射频对神经组织的过度损伤。结果表明，向半月神经节实施连续射频联合脉冲射频治疗，同单纯连续射频相比，两种射频方法联合应用的短期疗效优于单纯连续射频，其对神经的损伤较单纯连续射频易于恢复。其协同作用在细胞水平究竟产生了何种影响，尚需进一步研究。

1.5 经皮穿刺球囊压迫术(balloon compression，BC) 通过外力加压消除临近组织对神经干的影响和降低了感觉神经敏感性对TN 产生抑制。影响BC 手术疗效的主要因素取决于球囊形状、位置、囊内容积、压力、压迫时间等。Lee 研究发现，相同大小的充盈球囊在Meckel 腔、卵圆孔外和后颅窝时平均压力分别为2956、2402 和2120 mmHg，只有球囊位置恰当，被局限在Meckel 腔内，在相同的容积下才有较高的压力。压迫时间的研究结果与容积类似，近期研究表明为取得疼痛缓解和术后不适之间的平衡，压迫时间多数在90 ～180 s。更长时间的压迫通常适用于复发、多次手术、严重长期疼痛的患者［24］。在所有的经皮手术中，BC 术后咀嚼肌无力的发生率最高可达66%，通常于3 ～6 个月内恢复，但患者一般都能良好耐受［25］。其他暂时并发症还可能有外展神经麻痹、复视、角膜炎、疱疹性唇炎和术中心动过缓等［25，26］。球囊加压时患者刺激反应重，需在全麻气管插管下进行。

1.6 γ-刀或X-刀治疗 方法是在患者头部置一定位框架构建磁共振图象，对神经根部行聚焦钴射线的照射。高照射剂量能提高疼痛控制率，但面部麻痹和其他副作用的发生率也相应增加。靶点定位的准确性、合适的照射剂量、并发症的预防等是该技术取得满意的疗效同时并发症少的基础。MRI 扫描靶点定位准确性明显优于CT 扫描。大多文献报道伽玛刀治疗TN 中心剂量在70 ～90 gy。英国国家立体定向放射外科中心报道70 例TN 伽玛刀术后疗效，6、12、24 个月疗效百分比，极其满意为39%、36%、64%，非常满意为71%、57%、53%;术后一半患者复发，但不需药物控制;60%患者经过二次伽玛刀治疗后疼痛缓解;术后31% 患者出现感觉缺失［27］。立体定向放射外科技术具有无需麻醉、无创、微创等优点，但如何提高疼痛缓解率和降低复发率、疗效判定时间以及再次治疗时间、剂量控制等问题，以及远期疗效评价尚有待大宗病例应用进一步研究和观察。

2 治疗围术期干预

微创治疗手段的治愈率较高，但围术期过程、术中不良记忆也严重影响患者的生活质量，相继有报道慢性TN 与抑郁焦虑之间存在共患［28］。近年来，更多的对TN 患者的术前、术后情绪异常变化特点进行干预受到重视，国内马玲等［29］对197 例原发性TN 患者术前、术后7 天、3 个月、6 个月随访后得出结论，患者抑郁焦虑情绪异常的发生与疼痛密切相关，对微创干预手术后具有焦虑异常的患者干预应当延至术后。目前来说，仍需更多的研究和观察为临床干预方法和手段提供依据。

3 展望

TN 微创治疗创伤小，效果确切，选择多样化，能显著改善患者的生活质量。BC 效果有赖于神经节细胞的缺血损坏程度，虽然还缺乏足够的数据，但一般认为疗效似与经皮射频治疗相当，这种方法的优点是，也适合治疗第一支，治疗后可以保留角膜反射。半月神经节刺激/神经调节术(Gasserian ganglion stim ulation/neurom odulation)仍处于试验阶段，Machado 等报道8 例患者中仅3 例在治疗后1 年继续有50%的疼痛改善，此后没有见到相关报道，刺激器技术改进是这一方式能够继续实验下去的期望所在。微创治疗在临床治疗体系中三叉神经疼痛治疗的作用和地位日益突出，结合微创技术各自的优势，选择不同机理的微创技术联合应用，同时不要忽视无创治疗，充分考虑每一位患者自身的情况，制定出个体化的治疗方案，以最大限度的提高治愈率，提高患者的生活质量。

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