高龄难愈糖尿病足溃疡患者1例居家护理

潘 习，白姣姣，赵 钺

(1．复旦大学护理学院，上海 200032；2．复旦大学附属华东医院，上海 200040；3．上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心，上海 200051)

糖尿病足是糖尿病中最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。其愈合困难，愈合时间长，尤其是难愈性伤口，常用治疗方法的效果不理想，患者痛苦较大，费用较高。高龄患者由于经济条件和活动受限等原因不愿住院治疗。因此，如何做好此类患者的居家护理尤为重要。2013年7月对1例糖尿病足溃疡的居家高龄患者进行综合的伤口处理，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，88岁。糖尿病40余年，双下肢凹陷性水肿，左足小拇趾外侧缘糖尿病足溃疡1年余。20年前脑梗死后半身瘫痪，长期卧床，神志清楚，口齿不清，日常生活能力障碍。临床体征基本稳定。由社区家庭医师及护士随访换药，因伤口反复迁延不愈，启动社区对口3级甲等医院的联动，由医院医护人员定时上门护理。经过9周的综合伤口处理，伤口创面痊愈。

2 评估与护理

2．1 评估

2．1．1 伤口局部评估 左足小拇趾外侧缘可见1．0 cm ×1．2 cm，深0．5 cm，探针可及第5趾骨，创面可见淡黄色分泌物，无味。按Wagner糖尿病足分级法［1］为Ⅲ级溃疡。患者双下肢水肿，足背动脉搏动较弱，皮肤颜色呈暗红色，皮温较低，疼痛难忍，视觉模拟量表评分8分，属于重度疼痛。

2．1．2 全身状况评估 空腹血糖8．2 mmol/L。半身瘫痪，长期卧床，神志清楚，口齿不清，沟通障碍。日常生活能力量表评分［2］为47分，提示患者丧失了日常基本生活能力，存在明显功能障碍。

2．1．3 膳食评估 患者糖尿病饮食知识缺乏，喜好甜食，饮食完全由其爱好决定。同时，在3餐之余会增加月饼和西瓜之类的零食。

2．1．4 家庭及社会环境评估 患者居住在1楼，房屋面积约为40 m2，光线、通风和卫生状况欠佳。与子女同住，有家庭护理员看护，关系融洽，家属配合及支持较好。其所属社区卫生服务中心提供定期的上门体检及免费医疗服务;所属社区居委会定期探视与慰问，给予一定的社会支持。

2．2 伤口护理

2．2．1 清创处理 临床证据显示，溃疡面清创术是伤口处理的必要部分，是溃疡愈合的关键，合理的清创应包括伤口周围高度增生角化组织、坏死及感染组织，直至新鲜的正常组织或未感染的骨组织暴露［3］。采用外科清创与自体清创相结合的方法进行清创处理。其中外科清创包括用无菌眼科手术刀片逐层削除伤口周围角化增生组织，用无菌剪刀减去伤口坏死组织及用37℃的生理盐水100 mL冲洗伤口等，清除溃疡表面的分泌物及坏死组织。自体清创是采用银敷料填塞于伤口床内，借助创面本身的创面液软化焦痴以及创面液中的活性酶类消化和溶解坏死组织。因银敷料能提供湿性环境，软化周围角化增生组织，故自体清创贯穿于整个清创期，再辅以外科清创，外科清创不可过深修剪，以免引起应激性血糖增高，应根据伤口局部周围角化增生组织软化程度及患者的疼痛敏感性，逐渐增加清创量直至完全清除。

2．2．2 敷料选择

2．2．2．1 纳米银敷料 含银抗菌敷料是早期感染伤口首选的局部抗菌方案［4］。其能快速吸收渗液，且具有极强的广谱抗菌能力，可有效杀灭临床常见的耐药菌群，防止炎症的继续蔓延。在清创处理后，裁剪适当大小的纳米银敷料，填塞于伤口床内，外层覆盖纱布，并妥善固定，每周换药2次，渗液量较多时及时更换。第4周，患者疮面分泌物渐无、清洁呈鲜红色且干燥无渗出，周边皮肤向内生长约0．6 cm，向上生长约0．2 cm。

2．2．2．2 油纱银敷料 因纳米银敷料在干燥情况下无活性，故当伤口中渗液减少时改用油纱银敷料。Ziegler等［5］对86例难愈性的伤口使用油纱银敷料和其他2种常见的含银敷料。研究发现，油纱银敷料具有更低的细胞毒性和银离子释放率。敷料改用油纱银敷料，其余换药方法同前。第8周，创面坏死组织被完全清除干净，同时长出新鲜的肉芽组织，周边皮肤向内生长约0．9 cm，向上生长约0．4 cm。

2．2．2．3 聚维酮碘纱布 由于低剂量的银反复作用于伤口可能产生耐药性。故含银敷料进入愈合平台期时，选用0．5%聚维酮碘。章松娟［6］采用聚维酮碘冲洗、湿敷方法治疗Wagner分级Ⅰ～Ⅳ级的糖尿病足45例，结果显示，2～78 d后所有患者均显效。聚维酮碘作为目前清创消毒和预防感染最理想的药液，对表浅而渗出少的创面修复效果较好，且价格低廉［7］。将1∶1稀释后0．5%的聚维酮碘纱布覆盖溃疡面，盖无菌纱布，包扎固定，每日换药1次。第9周，创面完全结痂愈合。

2．3 控制血糖 高血糖不仅为细菌滋生繁殖提供了良好的条件，且可以使中性白细胞和吞噬细胞功能受损，以及转移因子没能相应地增加以促进伤口愈合，降低伤口愈合速度［8］。指导社区护士及家属每日监测血糖，社区医师针对患者的情况调整胰岛素用量，经调整后，患者空腹血糖控制在6．5 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7．5 mmol/L左右。

2．4 全身治疗 患者创面深及骨组织，有明显的感染征象，阻碍伤口愈合的各个阶段，导致伤口愈合困难。同时，周围血管病变及半身瘫痪导致下肢血液循环较差、肢端供氧降低，从而导致组织代谢障碍，是糖尿病足溃疡的独立危险因素［9］。因此，针对该患者，给予抗感染治疗及改善下肢微循环治疗。遵医嘱使用头孢类及左氧氟沙星等抗菌药物控制感染1周，同时静脉给予维生素B12营养神经治疗及参麦注射液改善下肢血液循环1周，促进糖尿病足的伤口愈合。

2．5 健康教育 向患者、家属及社区护士讲解保持血糖稳定对该病预后的重要性，稳定血糖需要药物与饮食、运动等生活行为相结合。告知家属及社区护士患者科学膳食的原则;协助患者适当抬高患肢及做患肢被动运动;下肢注意保暖，以免肢体寒冷造成血管收缩形成血栓;保持伤口周围干燥;每天检查患者足部皮肤，包括颜色、弹性、温度、足背动脉的搏动以及感知觉等。

3 小结

糖尿病足溃疡创面修复的过程十分复杂，与许多因素的相互作用有关，如局部组织的营养、微环境、感染和微循环等。积极有效地控制这些因素，能促进创面的愈合。同时，根据创面情况选择不同的敷料，鼓励患者及家属对创面的自我照护，对创面的愈合也至关重要。

［1］黄瑶，钱培芬．糖尿病足分级系统及其评价［J］．中华烧伤杂志，2012，28(1):47-50．

［2］孙喜旺．郑州市老年人日常生活能力和健康预期寿命现况研究［D］．郑州:郑州大学，2012．

［3］Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，et al．Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers［J］．Plast Reconstr Surg，2006，117(7 Suppl):193S-211S．

［4］秦益民．含银医用敷料的抗菌性能及生物活性［J］．纺织学报，2006，27(11):113-116．

［5］Ziegler K，Gorl R，Effing J，et al．Reduced cellular toxicity of a new silver-containing antimicrobial dressing and clinical performance in non-healing wounds［J］．Skin Pharmacol Physiol，2006，19(3):140-146．

［6］章松娟．碘伏治疗糖尿病足的疗效观察及护理［J］．护理与康复，2009，8(2):159-160．

［7］李素英，任连会．碘伏的临床应用现状［J］．护士进修杂志，2004，19(1):75-76．

［8］陈琼芳．糖尿病足的预防与护理进展［J］．中华护理杂志，2002，37(4):292-294．

［9］Najafi B，Crews RT，Wrobel JS．Importance of time spent standing for those at risk of diabetic foot ulceration［J］．Diabetes Care，2010，33(11):2448-2450．