支气管动脉灌注化疗联合放射免疫治疗肺癌的护理

张秀美，曹哲菲，李 娜，陈 莹

(上海交通大学附属第一人民医院分院，上海 200081)

肺癌是一种发病率高且病死率高的疾病，有逐年上升趋势。目前，肺癌不容易被早期发现，约有2/3患者发现时已属中、晚期，失去手术机会，而目前尚无理想的治疗方法。近年来，随着介入医学的发展，支气管动脉灌注化疗联合放射免疫治疗是中晚期肺癌的有效治疗方法，能使中晚期肺癌患者的整体治疗效果得以提高。采取积极的预防护理措施配合支气管动脉灌注化疗联合放射免疫治疗中晚期肺癌能有效预防及减轻并发症，提高治疗的耐受能力和治疗效果。我科自2010年1月—2012年12月对32例中晚期原发性肺癌患者行支气管动脉灌注化疗联合放射免疫治疗，通过积极护理配合，取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2010年1月—2012年12月收治于我院的中晚期肺癌患者32例，男23例，女9例，年龄38～70岁，平均年龄59．2岁。其中，临床表现为咳嗽11例，痰中带血8例，少量咯血2例，呼吸困难1例，低热3例，胸痛4例，喘鸣3例。影像学检查、骨扫描等排除脑、肝、骨及肺内转移。血氧饱和度在90%以下4例，经氧疗后能维持92%左右;其余血氧饱和度在90%～98%;外周白细胞检查均在正常范围。

1．2 手术方法

1．2．1 支气管动脉灌注化疗 采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，用4～5 F MIK或Cobra导管插入相应支气管动脉，手推注稀释30%的非离子型对比剂2～4 mL，行支气管动脉数字减影血管造影(DSA)，确认肿瘤供血之支气管动脉，并避开脊髓动脉。化疗选用:吉西他滨(1 000 mg/m2)、顺铂(20 mg/m2)，分别以生理盐水稀释至50 mL后，经支气管动脉缓慢推注。术后适当水化、利尿、止吐和升白细胞等对症治疗。每隔1个月为1个周期，2～3个周期为1个疗程，连续4～6个疗程。

1．2．2 药物注射 介入化疗术后4～7 d行CT引导下经皮穿刺肺肿瘤内注射碘［131I］肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体注射液(唯美生)。唯美生治疗前3 d开始口服复方碘液(卢戈氏液)，每次10滴，每日3次，直到治疗结束后7 d，以封闭甲状腺，减少放射性对甲状腺的损伤。

2 结果

32例患者中，完成4～6个疗程29例，因患者多脏器功能衰竭完成2～3个疗程3例。未发生血栓形成、局部血肿渗血和脊髓损伤。出现骨髓抑制2例，肝肾功能严重损害3例，发热3例。常见的不良反应:咳嗽咳痰18例，恶心呕吐23例。

3 护理

3．1 术前护理 协助完成必要的化验检查，如血常规、肝肾功能、生化、电解质、心电图、X线胸片、胸部CT平扫及增强扫描，骨扫描，颅脑影像学检查等。心理护理，对患者具有同情心及高度责任感进行安慰解释，以消除患者对治疗的顾虑，增强患者对战胜疾病的信心。在介绍此种治疗的先进性及其优点的同时，向患者说明可能发生的并发症以及预防措施和注意事项等，以取得患者和家属的理解与配合。碘过敏试验，30%泛影葡胺1 mL缓慢静脉注射，观察5～15 min，密切观察有无胸闷气急、恶心、呕吐和皮肤荨麻疹，甚至喉头水肿、痉挛和哮喘惊厥等严重过敏反应。饮食管理，术前4～6 h禁饮禁食。

3．2 术中配合 导管器材及必要的药物准备，开放1条静脉通道，以备术中发生意外抢救。术中注意观察患者生命体征的变化，监测血压、脉搏和呼吸，呕吐、呛咳者及时清除，保持呼吸道通畅。手术结束后协助穿刺点加压包扎、制动和移床搬运等。

3．3 术后护理

3．3．1 呼吸道症状 患者均出现不同程度的咳嗽、咳痰、咳血和胸闷等呼吸道症状，本症状可为本疾病所致，也有可能因动脉灌注化疗后肿瘤组织坏死刺激所致。术前做好健康教育，应戒烟，避免感冒，指导训练患者有效咳嗽。术后注意观察其程度与术前比较，警惕大咯血的发生，适当使用祛痰、镇咳的药物。一般术后3～5 d症状逐渐好转并消失。

3．3．2 消化道症状 恶心、呕吐和食欲下降为化疗药物的不良反应，较常发生。术前予禁食4 h，避免术中和术后剧烈呕吐引起窒息。常规术前、术后及静脉化疗3 d使用止吐的药物，减轻消化道症状。恶心、呕吐、纳差为化疗药物不良反应。术后进食易消化和清淡饮食，少食多餐，可根据个人口味进食增进食欲的食物。如剧烈呕吐，予加强止呕药物，减少进食，增加静脉营养。症状可随化疗药物代谢逐渐减轻。

3．3．3 疼痛 表现为胸痛、胸骨后烧灼感，为支气管动脉灌注化疗术后肿瘤组织坏死水肿引起，术后及时评估患者疼痛程度并根据3阶梯镇痛准时使用镇痛药，保证患者睡眠质量及生活质量，并观察疼痛时间、部位和程度变化，警惕病情变化。

3．3．4 发热 一般发热不超过38．5℃，为支气管动脉灌注化疗术后肿瘤组织坏死的吸收热。予多饮水，定时监测体温变化，一般不要特殊处理，如出现高热警惕感染发生。术前后预防性使用抗生素，指导有效排痰，适当活动，特别是老年患者，防止坠积性肺炎等感染，使用抗菌漱口液漱口或口腔护理防感染。

3．3．5 骨髓抑制 为化疗药物不良反应，治疗过程适当使用增强免疫力药物，治疗前检查血常规，达到标准才进行治疗，化疗药用量精确。用药后一般5 d复查血象，如年龄大、体质差者用药后3 d复查，及时根据情况使用升血细胞药物及调整治疗方案。

3．3．6 严重肝肾功能损伤 为化疗药物的不良反应所致，使用化疗药物量和时间要准确，治疗过程中使用护肝药物及水化治疗，多饮水，密切观察尿量，保证尿量每天2 000 mL以上，预防和减少肝肾功能损伤。

3．3．7 动脉缺血和血栓形成 注意股动脉穿刺点加压包扎。可表现为患肢部位的肢体疼痛，温度降低，皮肤发白，脉搏减弱或消失，严重可发生肢体缺血性坏死。护士要每2小时触摸患者穿刺侧足背动脉搏动情况，及时发现股动脉及其远端血栓形成，有变化时及时报告医师。

3．3．8 脊髓损伤 为支气管动脉灌注化疗术最严重并发症，虽然发生率低，但后果严重［1］。由于支气管动脉与脊髓动脉共干，高浓度的对比剂或药物流入脊髓造成脊髓细胞损伤缺血所致。表现为背痛、肢体麻木无力和下肢感觉异常，尿潴留甚至截瘫。术中用非离子对比剂，推注对比剂时低浓度、小剂量和低流量，化疗药物应充分稀释。并预防性使用血管扩张药物、脱水治疗，术后注意观察双下肢运动、感觉、肌力及有无尿潴留等情况，如有异常要紧急处理，预防发生不可逆的脊髓损伤。总之，在治疗过程中采取相应的预防措施可减少脊髓损伤的发生率［2］。

5 药物注射的防护

5．1 患者的防护管理 接受碘［131I］治疗的患者入住核医学病房隔离观察，其排泄物进入专用通道。注射术后1周痰液储于专用铅缸内回收处理。在出院时体内允许最大活度为1．1109 Bq。接受碘［131I］治疗的患者2个月内不与家人贴身接触，不抱小孩。

5．2 工作人员的防护管理 注意核医学科、介入科资质、人员培训、操作规范及防护要求。特别重视临床应用过程中的防护问题。严格对药物及储运设备标识电离辐射，操作人员严格穿戴防护铅衣帽、一次性手套、帽子和口罩。详细记录药物名称、药物来源、剂量、给药方式、给药时间和给药后有无不良反应，最后剂量复核者和给药者签名。使用的污染放射性的器皿放入放射性废物袋中，袋外要贴标签，注明废物种类和时间，置废物库内保存待衰变。

6 讨论

唯美生是放射性碘(131I)标记的用基因工程方法，由NSO细胞生产的嵌合型肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体注射液，它将放射性核素标记到单克隆抗体上，随着抗体与肿瘤结合，把放射性核素带到肿瘤部位，对肿瘤细胞进行靶向内照射治疗，其作用靶点是变性坏死的肿瘤细胞，对坏死区边缘的肿瘤活细胞进行杀伤，形成新的坏死区，唯美生再结合到新的坏死区，在其外围再形成坏死区，周而复始使肿瘤坏死区不断扩大，由内向外逐层摧毁肿瘤。其治疗作用不受肿瘤病理类型的限制，不受肿瘤细胞异质性的影响，疗效仅与变性坏死区的大小与分布及肿瘤细胞对放射线的敏感程度有关，与使用人群无关。因此，肺癌经支气管动脉灌注化疗后，在CT引导下将唯美生注射到瘤体，以变性坏死的肿瘤细胞为靶点，用于灭活残存的肿瘤细胞。由于唯美生属放射性药物，我们除严格常规护理外，还特别加强了唯美生围手术期的防护管理，包括患者的自身防护管理、医护人员的防护管理，严格按照国家放射性药品管理办法规范进行使用和管理。临床应用中严格按疗程给予患者围手术期足够疗程的复方碘液，防止可能的甲状腺损伤。对其注射唯美生后，严格住核医学病房隔离观察。医护人员的防护管理首先是落实核医学资质、培训及防护教育，严格操作规程，掌握操作流程，层层审核登记等。临床应用3年来，患者及工作人员无医源性辐射损伤。只要严格管理，科学施治，对中晚期肺癌患者实施支气管动脉灌注化疗联合放射免疫治疗，能取得有效的临床疗效，有助于提高肺癌患者的生存质量［3-7］。

［1］荆雪红，闫霞，李红旗，等．肺癌介入治疗并发症的处理和预防［J］．医学影像学杂志，2004，14(12):1026-1028．

［2］杨熙章，杨利，陈自谦，等．支气管动脉化疗栓塞术导致脊髓损伤的原因与对策［J］．中国介入影像与治疗学，2008，5(6):429-432．

［3］周胜利，王江涛．支气管动脉灌注化疗(BAI)治疗肺癌的价值［J］．当代医学，2010，16(5):68-69．

［4］孙一，董勇，肖鹏，等．射频消融联合支气管动脉灌注化疗在晚期非小细胞肺癌治疗中的应用［J］．微创医学，2009，4(2):123-125．

［5］范国珍，袁滨，高兆勤．肺恶性肿瘤的介入治疗及护理［J］．中外医用放射技术，2000，(9):31-32．

［6］刘学萍，王岭梅，范敏，等．晚期肺癌行支气管动脉灌注化疗的护理［J］．肿瘤基础与临床，2006，19(3):258．

［7］罗飞燕，李健鸿，梁洁珍．肺癌支气管动脉灌注化疗的护理探讨［J］．影像诊断与介入放射学，2006，15(3):151-152．