社区精神疾病患者免费服药服务流程建立与实施

宋兰君，张琼婷，陶 华，牛 昕，廖秋菊

(上海市长宁区精神卫生中心，上海 200335)

重性精神疾病具有慢性化、易复发的特点，需要长期甚至终身的药物治疗，这对精神病患者来说是非常困难的。在以前，患者得不到充分而及时的治疗［1］。随着社会的进步，政府的关注，社会对弱势群体的关心增加，从2006年起，上海市政府实施精神疾病患者免费服药政策，我区在此基础上逐年扩大了药品范围，使更多的患者享有免费服药政策。该政策是一项救助弱势群体，构建和谐社会的民生工程，但在具体实施过程中存在精神病患者对免费服药认识不清，在申请、就诊和药物不良反应的处理等环节中，流程不通畅，导致患者不愿意申请或申请后不能按时就诊，病情仍时有波动，影响精神病患者及其家庭的生活。我们通过规范化社区精神疾病患者免费服药服务流程的建立及有效实施，改进免费服药工作模式，提高了服药率，减少了疾病的复发率。

1 临床资料

1．1 免费服药情况 选择2011—2012年在上海市长宁区4个街道享受免费服药患者160例，其中男69例，女91例，平均年龄(40．8±11．0)岁。经本人申请，诊断复核，均符合ICD-10的诊断标准，其中精神分裂症153例，双相障碍2例，分裂情感性精神障碍4例，偏执性精神病1例。病情稳定139例，基本稳定20例，不稳定1例。家属均签署知情同意书。

1．2 建立规范化服务流程 ①建立团队。成立医师、护士、社区免费服药工作团队，每季度培训。②申请。由街道、社区医师提供患者基本情况并提出申请，由专科医院复核。③建立档案。包括基本信息，服药记录，检查项目(血常规、肝功能、心电图，每3个月检查1次)，由门诊专科护士及社区专职护士每季度质控1次。

1．3 实施免费服药服务流程 ①制定护理制度。在免费服药服务流程中，根据患者的经济情况与家庭配药情况，分门别类，分别通过门诊护士、社区护士、护理部和医务科解决存在问题，制定有效的管理制度。②定期评估。专科团队每个月反馈复诊情况，每季度对服药、检查以及不良反应的处理进行评价，主要针对锥体外系反应引起的眩晕、手抖以及嗜睡、大便干燥等不良反应的处理，对有严重药物不良反应并发生肇事等危险情况，应及时处理，每2周评估1次，对应急处置患者设门诊预检免费服药应急通道，必要时住院治疗，病情稳定后每季度评估1次。③督导。每半年根据精神卫生网络系统数据及时反馈意见，解决存在问题，并定期做好协调工作。④健康教育。针对免费服药患者家属情况，每季度进行精神疾病知识宣教。⑤坚持随访。通过随访强化门诊与社区信息反馈作用，门诊护士将每个月就诊率，定期经过医院报病系统反馈到社区，社区团队在每个月随访中了解情况，对不能坚持服药的患者，加强跟踪随访。

1．4 统计学方法 采用 SPSS 16．0软件进行数据分析。

2 结果

2．1 服药与检查情况 160例患者中，2012年比2011年按时服药例数增加23例，与之前比较差异有统计学意义(P＜0．05);按时检查例数增加25例，与之前比较差异有统计学意义(P＜0．05);规范服药率增加了22%。

2．2 管理指标的实施 就诊环境改变，申请流程通畅，社区宣传每季度增加2次，知晓率得到提高，药品种类扩大，配药便捷，就诊率达95%。

2．3 免费服药覆盖情况 2012年发放免费服药卡较2011年增加48例次，并按时配药及检查增加46例次，发放率提高27%;全区免费服药规范管理率达到88%。

2．4 不良反应处理情况 2012年较2011年药物不良反应处理减少14例，对不良反应处理达到95%;患者中发生危险倾向减少到7例，处理达到100%;住院减少9例，复发率降低了0．45%。

3 讨论

3．1 落实政策的重要性 精神病患者病情复发，是长期以来形成“旋转门”的社会现象。在精神病患者这个群体中由于家庭经济负担重，长期存在治疗困难，以前大部分患者得不到充分而及时治疗。自上海市开展精神病患者免费服药治疗政策以来，我们对各种情况进行排摸、评估并通过社区卫生服务中心为患者提供便捷的申请通道，药品从23种扩大到目前的56种药品，为患者缓解了一定的经济压力，切实将各项政策落到实处。

3．2 提高免费服药的有效性 精神分裂症是一种常见的精神疾病，用药依从性在其治疗过程中一直是一个棘手的问题。不论是在住院期间还是在出院之后，都是影响药物治疗效果的重要因素，而且，许多精神分裂症患者因依从性差而增加了复发的危险性，既加重了医疗负担，也严重影响了患者的生活质量［2］。通过定期对精神病患者门诊就诊以及免费抗精神病药物疗效的评价，绝大多数患者病情得到了有效的治疗，提高了患者治疗的有效性。

3．3 服药护理的重要性 提高精神病患者的药物治疗性，是减少精神病复发，减少因精神病所致的精神残疾的最有效的手段［3］。护理人员要严格执行精神科药物用药原则，对出现嗜睡、眩晕、心慌、锥体外系反应、胃肠道反应、月经紊乱和体重增加等，特别针对月经紊乱甚至闭经引起女性对生育能力担心的患者，注意观察，防止体重增加等原因造成体型臃肿的女性患者不能坚持服药的现象，要加强监控药物的剂量和服药时间等。

3．4 服务流程的规范实施与及时性 据1项精神病患者疾病复发住院调查显示，81%的患者因拒服药、自行停药、减药或不规范服药而导致复发，19%的患者虽坚持服药，但因婚姻、家庭环境等原因而导致疾病复发［4］。在实施免费服药流程服务中，要提高落实的时效性，对患者由于药物不良反应的出现以及精神病患者对治疗意识的不强、导致患者病情复发、危险行为的发生，应建立科学实用的管理流程及评估体系及时处理，以保证安全，提高康复质量。

3．5 定期随访是落实护理对策有效方法 随访是社区精神病患者管理中非常重要的内容之一，是了解治疗率的重要途径，提高患者的药物治疗率是减少精神疾病患者社会功能有效办法［5］。强化随访对治疗率的提高起到很大的作用，按期随访，跟踪治疗过程，及时分析精神病患者配药具体情况，定期分析免费服药服务流程的合理性，根据专科医院门诊就诊和社区卫生服务中心就诊机制，及时落实服务，做好免费服药患者定期随访，达到全病程管理。

3．6 家属及患者定期宣传 关注精神病患者，支持精神病患者的管理是一个社会问题，患者及家属的认同感直接关系着疾病的转归，对家属及患者定期进行宣传活动，使他们对疾病有明确的认识，让患者及其家属对有关精神病的知识有一个全面的了解，提高患者对精神病症状的认识，增强自控力，强化自知力，积极参与免费服药工作，调动患者的主动性，使之自觉配合治疗。同时，要做好患者家属的工作，使之理解、支持医师治疗，督促患者服药，提高用药依从性，从而提高治疗效果，减少复发。

3．7 发挥各部门的联动机制 精神分裂症的院外治疗乃是整个治疗过程的重中之重，因此如何提高患者的院外治疗效果是精神卫生工作者研究的重要课题，也是备受人们普遍关注的社会问题之一［6］。利用专科医师和社区免费服药工作团队，为他们建立个体化治疗康复服务，根据患者的不同年龄、文化、职业及对精神医学的认识、对精神疾病掌握和了解的程度、服药过程中的不同心态等，真诚地对待患者，尊重患者，取得患者的信任，建立良好的医患关系，发挥各部门联动机制，对免费服药服务流程操作性有积极作用。

4 小结

随着医疗水平的提高，上海市精防工作范围急剧扩大，免费供药治疗作为一项基本经验和康复治疗手段被延续下来，并得到了更大的发展［7］。在精神疾病患者的医疗投入逐步提高的当今，患者的需求逐步增加，我区根据满意度调查情况，了解疑难问题，发挥团队协调机制，建立交流沟通渠道，缓解家属心理压力，通过了解患者需求，提高满意度，受到社会的认可。

［1］Lund C，De Silva M，Plagerson S，et al．Poverty and mental disorders:breaking the cycle in low-income and middle-income countries［J］．Lancet，2011，378(9801):1502-1514．

［2］孙丽丽，周沫．反复住院精神分裂症患者的用药依从性分析［J］．中国药房，2007，18(8):637-639．

［3］陆雪娟，赵姣文，徐艳华．上海市嘉定区贫困精神病人药物治疗情况调查报告［J］．上海精神医学，2006，18(6):342-343．

［4］庄会莉．贫困精神病患者免费服药现状调查［J］．中国民康医学，2010，22(17):2229．

［5］李丁妍．库尔勒市贫困精神病人免费药物治疗情况调查［J］．中外医疗，2009 28(22):132．

［6］车新平，李喜平．精神病病人康复期的家庭护理［J］．护理研究，2003，17(3A):269．

［7］陈正平，徐光洪，夏文雄，社区精神疾病患者免费供药治疗工作的探讨［J］．中国康复理论与实践，2006，12(9):825-826．