以静脉血栓为首发表现的恶性肿瘤9例临床回顾

刘春萍，李俊峡，牛丽丽，张 健，李晓梅

(1北京军区总医院心内科，北京 100700;2北京军区总医院肿瘤科;*通讯作者，E-mail:liuchunpingcn@aliyun.com)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和/或肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，因为其发病率高，病死率高，已越来越受到临床医生的广泛关注。恶性肿瘤性疾病与VTE密切相关。流行病学调查显示，与普通人群相比，肿瘤患者发生血栓性疾病的危险性增加4－6倍［1－3］。VTE是癌症患者死亡的第二大常见原因，与不合并VTE的患者相比，合并VTE的癌症患者死亡率增加2倍或以上［4］。据一项大型病例研究［5］报道，不同类型恶性肿瘤患者中VTE发生率为2.74%－12.10%，与非肿瘤患者相比，恶性肿瘤患者发生静脉栓塞的风险增加7倍。相应的，由此导致的恶性肿瘤死亡率也明显升高。静脉血栓栓塞是恶性肿瘤的常见并发症，同时也可以是恶性肿瘤的首发表现，容易致使恶性肿瘤性疾病被漏诊或误诊。因此，提高对恶性肿瘤引起VTE的认识水平，熟悉肿瘤并发静脉血栓性疾病的临床特点，掌握其预防及治疗具有重要的临床意义。本研究对我院2001－2010年期间以DVT和/或PTE为首发表现的9例恶性肿瘤患者进行回顾性分析，以期提高临床医师对以静脉血栓栓塞性疾病为首发表现的恶性肿瘤的认识水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2001－01～2010－12期间我院收治的恶性肿瘤合并DVT和/或PTE的患者共计38例，其中9例在确诊恶性肿瘤前1周－6月诊断静脉血栓栓塞症，占全部患者的23.7%。9例患者中男性5例，女性4例，年龄35－81岁，中位年龄62岁。4例患者表现为单纯下肢DVT，2例表现为单纯PTE，2例表现为PTE合并下肢DVT，1例表现为单纯右上肢DVT。9例恶性肿瘤患者均经病理学或细胞学检查确诊，其中肺癌2例，直肠癌2例，胃癌2例，食管癌1例，乳腺癌1例，卵巢癌1例。TNM分期:Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。

1.2 诊断依据

肺栓塞(PTE)诊断依据2001年中华医学会呼吸病学分会的肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［6］。1例患者通过直接肺动脉造影确诊，1例经核素肺通气/灌注扫描确诊，2例通过64排螺旋CT肺动脉造影确诊。深静脉血栓栓塞(DVT)诊断依据:患侧患肢肿胀、腓肠肌痛、霍夫曼(Homan)征阳性，血管多普勒超声血管检查显示深静脉完全或不完全血栓阻塞。其中单侧髂静脉血栓形成1例，股静脉4例，胫静脉1例，右上肢肱静脉1例。

1.3 临床特点

4例PTE患者(单纯PTE 2例，DVT合并PTE 2例)均出现程度不同的气短、呼吸困难，其中1例出现胸痛、咳血，1例出现休克样症状，4例患者均出现动脉低氧血症(PaO2＜80 mmHg)。2例PTE合并DVT的患者下肢DVT分别是在诊断PTE前和诊断PTE后发现的。2例单纯下肢DVT及1例上肢DVT患者均表现为患肢明显肿胀、疼痛，周径增粗，皮肤色素沉着，浅静脉扩张;2例下肢DVT无明显临床表现。

2 结果

3例PTE患者(1例单纯PTE及2例PTE同时合并DVT)接受了尿激酶溶栓治疗，后续肝素和华法令抗凝治疗，其余6例患者均行抗凝治疗。9例患者在诊断静脉血栓栓塞并进行治疗后的1周至6个月时确诊恶性肿瘤。1例患者在确诊恶性肿瘤后未治出院，1例在确诊恶性肿瘤2周死亡，7例患者在确诊后进行了恶性肿瘤的后续治疗。

3 讨论

本研究高达23.7%的恶性肿瘤合并静脉血栓性疾病的患者在确诊恶性肿瘤前发现静脉血栓栓塞，提示静脉血栓性疾病不仅可以是恶性肿瘤并发症，也可以是潜在恶性肿瘤的首发表现。本结果与国内外相关报道一致。早在20世纪80年代国外即有关于VTE与潜在恶性肿瘤关系的相关报道［7－9］。Goldberberg等［7］在对一组370例DVT的5年随访研究中，发现肺癌等恶性肿瘤发生率为6.3%(其中肺癌占27.3%)，而无DVT的对照组肺癌等恶性肿瘤发生率仅为2.2%，差异有显著性。Gore等［8］在对128例经血管造影证实的PTE观察中发现14.7%患者2年后发生肺癌等恶性肿瘤，而在因可疑肺栓塞但肺动脉造影阴性者中，2年后无1例发生恶性肿瘤。陆慰萱等报道北京协和医院100例肺栓塞尸检材料中，恶性肿瘤占35%［10］，之后又出现很多类似报道。Valente等提出自发性静脉血栓栓塞患者具有高的发生癌症的风险［11］。因此，DVT、PTE可能是反映潜在恶性肿瘤的有用信号［7－11］，对不明原因静脉血栓栓塞患者应高度警惕恶性肿瘤的可能，并仔细询问病史、认真体格检查、进行各种相关检查，如无异常发现仍应定期复查，以便早期排查恶性肿瘤性疾病。

本研究显示，静脉血栓栓塞多发生于进展期或中晚期恶性肿瘤，本组9例患者中1例VTE发生于Ⅱ期，7例发生于Ⅲ期，1例发生于Ⅳ期。9例患者在诊断VTE后1周－6月确诊恶性肿瘤。任何可引起血液高凝状态、静脉血液淤滞、静脉内皮损伤的因素都是VTE的高危因素。Trousseau于1862年首先描述了由于内脏肿瘤引起的上下肢端特发性静脉血栓形成的情况，现称之Trousseau综合征。本研究中的9例VTE患者均是在恶性肿瘤确诊前出现静脉血栓栓塞症状，这些患者静脉血栓形成考虑主要与肿瘤导致的血液高凝状态有关，而高凝状态往往是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞互相作用的结果，如肿瘤细胞可促进血小板激活;单核细胞及巨噬细胞与肿瘤细胞接触后诱导性表达组织因子可激活凝血系统;单核细胞和巨噬细胞与肿瘤细胞相互作用可以释放肿瘤坏死因子、白介素，引起血管内皮损伤等［12］。

本研究虽然病例数有限，但研究结果对临床医生有一定提示作用，提示广大临床医生应对血栓栓塞性疾病并发恶性肿瘤提高诊断意识，对不明原因静脉血栓栓塞患者应行肿瘤相关检查，未发现肿瘤者也应密切随访观察。

［1］Goldhaber SZ，Tapson VF.DVT FREE Steering Committee.A prospective registry of 5451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis［J］.AM JCardiol，2004，93:259－262.

［2］Blom JW，Doggen CJ，Osanto S，etal.Malignancies，prothrombotic mutation，and the risk of venous thrombosis［J］.JAMA，2005，293:715－722.

［3］Paskauskas S，Pundzius J，Barauskas G.Venous thromboembolism and prophylaxis in cancer patients［J］.Medicina(Kaunas)，2008，44(3):175－181.

［4］Tafur AJ，Kalsi H，Wysokinski WE ，etal.The association of active cancer with venous thromboembolism location:A populationbased study［J］.Mayo Clin Proc，2011，86(1):25－30.

［5］邸庆国，李桂馨，孙宝华，等.肺癌与血栓栓塞性疾病关系的临床分析［J］.临床肺科杂志，2010，15(5):685－686.

［6］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(5):259－264.

［7］Goldberberg RJ，Seneff M，Gore JM，etal.Occult malignant in patients with deep venous thrombosis［J］.Arch Intern Med，1987，147:251－253.

［8］Gore JM，Appelbaum JS，Greene HL，etal.Occult cancer in patients with acute pulmonary embolism［J］.Ann Intern Med，1982，96:556－560.

［9］Monreal M，Lafoz E，Casals A，etal.Occult cancer in individuals with deep venous thrombosis.A systematic approach［J］.Cancer，1991，67:541－545.

［10］陆慰萱，李龙芸，高岩，等.血栓栓塞性疾病与肺癌［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23(7):400－402.

［11］Valente M，Ponte E.Thrombosis and cancer［J］.Minerva Cardioangiol，2000，48(4－5):117－127.

［12］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版.北京:人民卫生社出版，2009:2607－2614.