路径化中西医结合辨证施护单的设计与应用

王文锐，王玉玲，王 丽

护理记录是护士对病人在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录［1］。目前使用的护理记录书写繁琐、耗时较长，不能直观地体现动态的护理过程、病人的个性化以及特色护理。为进一步深化优质护理全程、全面、专业化的护理服务理念，我院护理部根据不同病种设计符合临床护理需求，简便可行的、规范化、程序化且凸显中西医结合护理特色的路径化辨证施护单，并应用于临床，效果较好。现报告如下。

1 中西医结合辨证施护单的设计

1.1 设计依据 参考天津市质控中心《临床护理管理质量标准执行手册》中优质护理服务相关规定，找出各种疾病护理工作的共同之处，提炼病人住院期间的核心护理内容，进行归类，构建辨证施护单框架；以各种疾病的中西医结合护理常规为主要依据，同时基于临床路径制定标准化的工作流程，程序化、规范化管理医疗、护理行为的理论，结合我院临床实际，将非手术病人和手术病人的住院时间分为不同阶段，每个阶段给予病人个性化的护理。

1.2 设计思路 参考临床护理路径文本设计［2］，将病人住院时间分为不同阶段：手术科室住院时间分为入院日、手术前（手术前常规日、手术前日）、手术当日、手术后（手术后1d～3d、手术后常规日）、出院日5个阶段；非手术科室住院时间分为入院日、治疗及恢复期、出院日3个阶段；根据病人住院期间的护理内容分为环境与休息、情志护理、饮食护理、用药护理、并发症护理、健康指导、专科特色护理等部分，并根据病种不同附具体护理措施或方法，使记录单直观、清楚，便于操作。每个住院阶段以表格的形式打钩记录所采用护理措施，简便易懂，程序明确，并及时评价各阶段的护理效果，持续改进。

1.3 具体内容 路径化中西医结合辨证施护单主要由病人基本信息、辨证分型、路径化中西医结合护理措施、效果评价、护士签字组成，其中路径化中西医结合护理措施由3栏组成，第1栏为护理项目分类，列出包括环境与休息、情志护理、饮食护理等8项内容；第2栏为辨证施护内容，精炼地列出各部分相对应的护理措施；第3栏为护理阶段，此部分根据非手术科室、手术科室分别列出不同的护理阶段。

2 使用方法

2.1 人员培训 护理部完成全院55个优势病种中西医结合辨证施护单的制定，召开护士长及护理骨干会议，对中西医结合辨证施护单的应用方法及注意事项进行统一培训，包括辨证施护内容的填写方法、效果评价的标准等。

2.2 路径化辨证施护 在病人入院24h内，责任护士完成病人一般评估后，填写路径化中西医结合辨证施护单基本信息，根据病人四诊结果结合证候要点，在疾病相应的证型前打“√”；不同的护理阶段实施不同的护理措施，并在相应的内容栏打“√”即可，每个护理阶段结束后及时进行护理效果评价，辨证施护效果评价分为效果好、效果一般、效果差，分别用A、B、C表示，根据评价标准评价护理效果，如未达到最佳护理效果，分析原因，持续改进。

2.3 督导检查 应用路径化中西医结合辨证施护单以来，护理部每月对各科室施护单使用的准确性、有效性、规范性进行质量检查、讲评，及时采取纠偏措施，确保护理记录有效、准确，推动路径化中西医结合护理在临床科室的应用。

3 效果分析

3.1 规范和指导中西医结合护理工作 临床护理工作人员工作年限、知识结构等方面有所不同，可能导致护理服务水平参差不齐。目前中医院中大部分护士毕业于西医院校［3］，中西医结合理论知识不扎实，各层次临床护理人员掌握并有效、全面地运用中西医结合护理存在一定的难度，路径化中西医结合辨证施护单将护理内容程序化、阶段化，在病人住院期间护理人员的工作思路更加清晰，尤其对低年资或工作能力较差的人员，起到了一定的提示和指导作用，避免遗漏护理项目，使他们“有事可做、有据可依”，短期内能够针对病人不同住院阶段辨证、辨症、辨病施护，保证各项护理措施实施到位，同时可加强专科病种中西医结合护理的记忆。我院自2013年4月—2014年1月应用路径化辨证施护单以来，护理部质控检查中全院中西医结合辨证施护平均扣分率由18.52%下降至13.33%。

3.2 简化护理文书书写 转变书写思路，简化护理文书是我国临床护理改革的必然趋势［4］，路径化中西医结合辨证施护单将护理日常工作表格化、程序化，简化了护理记录的书写，也避免了护理记录书写中的随意性、盲目性和不准确性，解决了由于人为原因导致的护理内容不全、书写水平参差不齐的问题；施护内容均为打“√”，减少记录时间，减轻护士记录压力，提高护士的工作效率，将更多的护理时间还给病人，增加了直接护理时间；同时辨证施护单中8项施护内容一一列举，有效地避免了因简化书写而导致的简化护理工作内容的弊端，确保护理记录、护理工作质量，真正达到节时、保质完成护理服务的目的。

3.3 深化优质护理服务 护理人员与病人接触最密切，伴随着病人从入院到出院的全过程［5］。本研究将病人住院时间分为不同的阶段，护士按照不同阶段采取个性化的护理措施，并及时评价护理效果，动态监测护理效果，持续改进，体现专业化特色，使护士能够为病人提供全程、全面、专业化的护理服务，这一点与优质护理的内涵不谋而合，从而进一步加强和深化了优质护理服务。

综上所述，中西医结合辨证施护单的设计及应用，在提高临床护士中西医结合护理能力、实施护理专业规范化管理方面初见成效，也积累了一定的经验，但仍需改进与完善，如病人住院时间长，病情变化明显，如何与国家中医药管理局发布的中医护理方案相对接等方面，期望通过不断探索、改进、总结和交流，促进临床路径管理模式在护理领域的日趋成熟和完善。

［1］ 陈伟菊，彭刚艺.临床护理文书规范（专科篇）［M］.广州：广东科技出版社，2009：1－6.

［2］ 江会，马丽莉，李王莺，等.临床路径护理文本的设计与应用［J］.中华护理杂志，2011，49（9）：891－893.

［3］ 沈勤.影响中医护理技术临床应用与发展的因素及对策［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：265－267.

［4］ 陆兰芬.表格式护理记录单书写缺陷分析与对策［J］.护理学报，2011，18（12B）：28－29.

［5］ 李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：59－61.