心脏死亡捐献肾移植术后移植肾功能延迟恢复的护理

李 洁，谢 轶，姚惠琴，陈美芳，唐正远

心脏死亡器官捐献（DCD）可有效增加移植供者的数量，在国际上倍受关注［1］。肾脏作为DCD的重要捐献器官，在终末期肾衰竭病人的救治中发挥了重要作用，但移植肾功能延迟恢复（DGF，发生率为20%～80%）以及原发性移植肾无功能（PNF，发生率为15%～25%）作为DCD肾移植术后常见的并发症［2］，增加了移植肾急性排斥（AR）的发生率，并影响人／肾存活率。2011年9月—2011年11月，我科共施行8例DCD肾移植，其中4例出现DGF，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人8例，男6例，女2例；年龄22岁～48岁。所有病例均确诊为慢性肾功能不全［美国肾脏病基金会慢性肾脏病分类（CKD）5期］，其中2例腹膜透析，6例血液透析，透析时间5个月～60个月。所有病例都是初次肾移植，术前通过伦理学评估。

1.2 治疗方法 本组受体术前近期群体反应性抗体皆阴性，淋巴毒试验＜10%，人类白细胞抗原（HLA）位点有1个或2个位点相配。供肾来源由红十字会协调安排，4例DCD供肾者原发病分别为脑肿瘤、脑血管意外、脑外伤、终末期肺病，共捐献出8个肾给8例受者，有2例供肾行术前病理活检未见异常，供肾者年龄17岁～43岁，热缺血＜0.5h，冷缺血＜12h，肝肾联合切取。移植肾常规种植于左、右髂窝，供肾动静脉和髂外动静脉行端侧吻合。术后常规抗感染等常规处理，使用前列地尔和还原型谷胱甘肽改善肾功能。免疫抑制方案：按移植时间先后排列，后4例术前2h给予巴利西单抗（舒莱）20mg单剂诱导。本组有4例采用他克莫司＋吗替麦考酚酸酯＋激素方案，其中2例因药物浓度问题改他克莫司为环孢素，另外4例采用环孢素＋吗替麦考酚酸酯＋激素方案。出现排异反应时采用大剂量激素冲击方案。出现DGF的处理：立即行透析治疗，其中1例行腹膜透析过渡，3例术后早期行床边持续静脉－静脉血液滤过（CVVH），3d～4d后常规血液透析，根据病情进行相应调整。

1.3 护理

1.3.1 心理护理 对肾移植病人术前对手术抱有很大的希望，术后一旦出现DGF会给他们的心理造成很大的打击，出现情绪低落、焦虑心理，对治疗失去信心，所以心理护理尤其重要。适当的术前谈话告知相关结果可让病人有一个心理准备，一旦术后发生DGF，护士要多与病人交流，掌握病人的心理状况，及时安慰、鼓励病人，介绍以前治疗成功的病例，稳定病人的情绪，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。同时，做好病人家属的思想工作，使病人得到良好的家庭支持。

1.3.2 病情观察 对肾移植术后出现DGF的病人，要密切观察其生命体征变化，定时监测并做好记录，如有异常及时汇报医生并配合处理。同时，做好中心静脉压的监测，准确记录24h出入液量，观察尿液颜色、性质、量的变化。少尿期要严格控制入量，防止心力衰竭、肺水肿的发生，并每日监测血液生化指标变化，保持水、电解质、酸碱平衡。多尿期要保持出入量平衡，根据医嘱补充液体，并根据血生化及时补充电解质，防止水、电解质、酸碱紊乱。另外，要加强移植肾功能的监测，观察病人的体温、血压、尿量，每日检测肾功能、称体重，观察移植肾区有无肿胀、压痛，病人有无关节酸痛等，定期行移植肾B超检查，必要时协助医生行移植肾穿刺活检。如发现排异反应，及时配合医生行大剂量激素冲击治疗，若治疗无效，应及时切除移植肾。

1.3.3 透析护理 透析前协助医生对病人进行评估，制定透析方案，决定透析量及超滤速度。血液透析过程中合理使用抗凝剂，避免过度超滤或超滤过快引起的低血压。严密监测血压变化，一般应15min～30 min测量1次，最好使血压维持在130／80mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）以上水平［3］。适当补充白蛋白或新鲜血等，提高血浆渗透浓度，加快毛细血管再充盈速度，使间质细胞内的液体快速入血，起到“自体输血”作用，稳定血压，利于移植肾功能的恢复［4］。另外，肾移植术后病人服用大量免疫抑制剂，机体抵抗力明显下降，易发生感染［5］。本组3例病人术后早期在床边行CVVH，待病情稳定后再行常规血液透析，并尽量安排单人透析间，严格无菌操作，做好病人的自身防护和病室的消毒。血液透析可降低甲基氢化泼尼松的半衰期，应酌情加量［5］。故在透析后追加给药。本组1例病人行腹膜透析，严格执行无菌操作流程，未发生感染。在饮食方面，应给予高热量、优质蛋白，保证营养均衡。

1.3.4 应用免疫抑制剂的观察和护理 免疫抑制剂的治疗应个体化，按时按量给药，经常监测环孢素的血药浓度，及时调整药物剂量，防止环孢素A的肾毒性引起的DGF。另外，注意监测病人的血常规、肝功能，防止药物引起的骨髓抑制、肝功能损害等［6］。

1.3.5 预防感染 术后由于大量免疫抑制剂的应用，病人抵抗力下降，易感染。予保护性隔离、特级护理。每日做好病室空气、环境、物品和病人衣物、用品、餐具的消毒。医护人员出入病室严格执行消毒隔离制度，治疗时执行无菌操作原则。加强基础护理，保持床单位清洁干燥，协助翻身、叩背，2h1次。做好口腔护理、会阴护理，每日2次。保持各引流管通畅，定时倾倒、更换引流袋，保持伤口敷料清洁干燥，有渗血、渗液要及时更换。每日温水擦身，更换清洁衣裤。病人外出透析或检查时，要注意保暖，戴好口罩、帽子，专人护送。切实防止口腔、皮肤、呼吸道和泌尿道等部位感染的发生。

2 结果

本组有4例病人肾功能迅速恢复正常，血肌酐恢复正常时间为术后4d～11d，术后1个月血肌酐水平为95μmol／L～130μmol／L，术后2个月血肌酐水平为80μmol／L～145μmol／L；另4例出现DGF，腹膜透析或血液透析过渡，彩超提示移植肾动脉阻力指数明显升高，甚至达到1.0。其中1例术后6d出现加速性排异反应致移植肾失去功能，激素冲击无效，最终切除移植肾，术后病理检查示移植肾急性排异坏死。3例肾功能最终恢复，尿量增加，脱离透析时间为术后7 d～17d，术后1个月血肌酐为171μmol／L～214 μmol／L，术后 2 个月血肌酐为 97μmol／L～124 μmol／L。

3 讨论

3.1 供肾热缺血时间 供肾热缺血时间的长短是DCD供器官能否利用的决定性因素［7］。因此，完善心脏死亡器官捐献的相关法律法规，加强器官捐献医疗队伍的建设，是及时获取DCD供肾的重要保障。采用UW评分系统对捐献者评分，心脏死亡后应尽快切取供肾，以尽量缩短热缺血时间。

3.2 供肾的保护 心脏死亡捐献过程中的肾脏保护在降低DGF发生率方面发挥重要作用［8］。有文献表明，在供肾切取前，体外膜氧合（ECMO）的应用，可维持肾脏的血液循环，并有助于器官温度的恢复，改善缺氧状态，降低受者DGF的发生率［9］。供肾切取后，宜采用单纯低温保存，如有条件，可采取低温机械灌注，可明显降低术后DGF的发生率［10］。

3.3 受者的选择和准备 术前根据病人年龄、透析时间、心肺功能、有无并发症等选择适宜的受者。手术前24h内强化透析1次，可清除体内的毒素，降低免疫抵抗水平和减少毒素对机体各器官的损害，维持机体内环境稳定，从而使受者耐受手术［11］。治疗时间为2h～4 h，采用低分子肝素或无肝素抗凝，准确计算脱水量，防止水潴留或脱水过多造成低血容量状态，不利于手术。强化透析的DGF的发生率明显低于未做强化透析的病人［12］。

3.4 DGF发生后的处理 DCD肾移植术后要加强病情观察，发生DGF时病人体内代谢产物和毒素不能清除，水电解质紊乱，酸碱失衡，加之排异反应、大量免疫抑制剂的应用和手术应激等因素的影响，机体处于一个十分复杂的状况，因此强调及早透析，可以使移植肾处于良好的内环境中。血液透析过程中，避免低血压状态。低血压状态会加重移植肾的缺血性损害，延迟肾功能恢复，甚至造成肾移植失败［5］。另外，要注意监测血药浓度，及时调整免疫抑制剂，避免肾毒性。遵医嘱合理使用利尿剂和肾血管扩张剂，如前列腺素E等，扩张肾脏血管，增加肾脏血流灌注量，改善肾脏微循环。

［1］ 邓永林.心脏死亡器官捐献单中心经验总结［J］.中华器官移植杂志，2012，33（2）：109－112.

［2］ Hoogland ER，Snoeijs MG，van Heum LW.DCD kidney transplantation：Results and measures to improve outcome［J］.Curr Opin Organ Transplant，2010，38（4）：481－483.

［3］ 李香铁，李慎勤，刘少鸿，等.肾移植术1 053例次总结［J］.中华器官移植杂志，2003，24（3）：136－138.

［4］ 魏高文.移植肾功能延迟恢复的血液透析疗法［J］.中国危重病急救医学，1999，11（4）：1.

［5］ 李昕，刘龙，向军，等.1 124例次肾移植回顾分析［J］.中华器官移植杂志，2003，24（2）：105－107.

［6］ 李珍.心脏死亡供者供肾移植2例的护理［J］.全科护理，2013，11（6B）：1629－1630.

［7］ 马俊杰.医院内心脏死亡器官捐献的探索及亲属尸体供肾移植首例报告［J］.中华器官移植杂志，2012，33（3）：145－148.

［8］ 吴然.心脏死亡捐献中的肾脏保护研究进展［J］.国际泌尿系统杂志，2012，32（2）：284－286.

［9］ Wind J，Hoogland ER，van Heum LW.Preseration techniques for donors after cardiac death kidneys［J］.Curr Opin Organ Transplant，2011，16（2）：157－161.

［10］ 孟一曼.心脏死亡供者供肾移植14例报告［J］.中华器官移植杂志，2011，32（12）：709－711.

［11］ 王文娟.肾移植术前血液透析及心理护理［J］.现代实用医学，2004，16（2）：89.

［12］ 孙秀伟.肾移植围手术期血液透析的护理探讨［J］.国际移植与血液净化杂志，2009，7（1）：46－48.