临床路径与单病种付费制度对临床护理教育的启示

孟 萌，王丽芹

临床路径（clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化综合临床治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进疾病管理，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用［1］。为指导医疗机构开展临床路径管理工作、规范临床诊疗行为，我国卫生部于2009年10月和12月组织制定和颁发了《临床路径管理指导原则（试行）》《临床路径管理试点工作方案》，并从2010年1月开始在全国部分医院进行了试点，取得了较好效果。临床路径的实施使得护理工作的理念、内容和流程发生一定变化，对临床护理教学提出新的要求，现探讨如下。

1 临床路径内容和特点

1.1 临床路径内容 2009年9月卫生部基于大量病例资料分析、循证实践结果等制定了22个科室的临床路径［2］。以骨科为例，共包括6个病种，分别是腰椎间盘突出症、颈椎病、重度膝关节骨关节炎、股骨颈骨折、胫骨平台骨折、踝关节骨折；2011年卫生部又出台了骨科17个病种的临床路径［3］。主要内容包括标准住院流程和临床路径表单两部分，分别对各个病种的对象、诊断、准入、治疗、手术、出院标准和变异等进行了规范，并具体对病人入院后每天的诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、变异情况提出了要求。

1.2 临床路径的特点 ①治疗流程的规范化：由医生、护士与其他人员对一特定的诊断和手术进行最适当的有顺序和时间性的照顾计划，以避免医护干预方案多样、人员水平参差不齐可能带来的康复延迟及不必要资源浪费，保证了医疗服务质量，使服务对象获得最佳的照顾品质。②基于证据的最佳实践是最佳治疗方法的整合：临床路径的内容指向疾病诊断和治疗的最佳结果，以病人的康复和满意度为中心。③多学科合作性：骨科临床路径的实施是多学科人员协作的结果，其主要工作内容涉及评估、检验、治疗、药物、营养、会诊、活动、教育、措施、出院计划、预期结果、变异、病人的健康问题等，因此，需要医生、护士、药剂、营养、心理、辅助检查等多个科室的协调配合完成，尤其在出现变异时，多学科的沟通与合作的作用将体现得更为明显。④病人照护个体化的考量：病人多情况各异、病情复杂，由于病人、家庭、医院、医务工作者等情况可能出现偏差，导致不与路径完全相符的情况，即变异，临床路径中对变异及其处理进行了说明。在这种情况下，就赋予了临床路径一定的弹性，使得其在执行时保证最佳质量的基础上考虑了病人的个体化差异，从而更具科学合理性。⑤更加重视病人的知情权：通过对病人和家属的说明，能预期所接受的照顾，使得医疗服务对于病人和家属更加透明，提高了病人治疗的满意度，同时也对医护工作技术水平提出了更高要求。

1.3 临床路径与单病种付费制度（DRGs）的关系 单病种付费（diagnosis related group system）是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，按照该标准与住院人次向医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比［4］。其源于20世纪70年代，由美国最先提出并实施，后澳大利亚、加拿大、法国、日本、德国等也相继制定了本国的疾病诊断分类系统。采用单病种付费制度，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，从而有效地避免了医疗成本的增加，缩短了住院时间，节约了医疗资源。

临床路径的实施与DRGs的发展密切相关，二者都体现了目前医疗服务标准化的趋势。DRGs的实施使得疾病的治疗走向区域内的规范化和一体化，以利于质量控制和评价。同时，加上医疗服务的市场化，使得病人和家属对医疗服务质量要求更高，这就需要高质量的医疗服务，从而促使了临床路径的产生。另外，在我国，DRGs系统目前正在研制中，临床路径的实施也利于DRGs数据资源的统计，节约了研究过程的时间和成本。因此，临床路径和DRGs是提高临床医疗服务水平、控制医疗费用上涨的两个重要手段，是我国医疗服务改革的两个抓手，将对医疗行业的规范化和标准化发展起到重要作用。

2 对我国临床护理教育的启示

2.1 加强跨学科协调合作能力的培养 临床路径的实施使得护理人员与医生等其他卫生工作人员的沟通与协调更加频繁。作为与病人接触最多的卫生群体，护士直接参与临床路径的准入、执行、变异的观察和处理、相应表格的完成等工作。因此，护理人员不再是医嘱的被动执行者，在临床工作中的重要性将更加凸显。目前，跨学科合作也已成为当前世界卫生组织对医疗卫生工作领域提出的重点要求之一［5］。因此，在临床护理教学中，加强多学科协调合作能力的培养将是教学工作的重点。

2.2 强化沟通表达能力的培养 护理学已成为一级学科，其专业自主性在临床护理中应更加彰显，体现在就病人情况与医生等人员协商，出现变异时与医生讨论加以修正，创造性、评判性地解决临床问题，与病人、家属的有效沟通，健康教育的质量水平等，在临床路径的实施中将成为重要一环。临床路径的完成情况，与护理人员沟通表达能力等素质密切相关。因此，加强沟通表达能力的培养将成为护理教育的重点。

2.3 注重临床护理技术的提高，加强人文关怀品质的培养 临床路径和DRGs的实施使得提高医疗服务的质量成为重点。在总量成本控制的情况下，对于护理人员来说，过硬的临床技能是保证，人文关怀的品质是核心，由此才能在保证治疗效果的基础上提高病人的满意度。尤其在急诊科、外科住院病人的护理工作中，病人多发病突然，心理接受需要一定的时间和过程，同时手术较多，术前术后健康教育指导以及功能锻炼等大量工作需护士完成。因此，护士的知识水平、临床技能以及人文关怀的品质显得尤为重要，这就对加强临床护理技术培训、人文关怀品质的培养提出了更高的要求。

2.4 加强成本效益观念的培养 临床路径的提出是医疗改革的重要方面，是国家控制医疗成本过度上涨、提高病人满意度的重要手段。尤其是在实施单病种支付后，同样的疾病将按统一标准收费，这就要求医护人员在治疗护理过程中具有成本效益观念，在保证服务质量的基础上注意合理节约成本。

2.5 亟须制订相应的护理临床路径 临床路径的实施使得临床护理工作走向规范化和流程化。尽快制定与各疾病的临床路径配套的护理工作临床路径，如健康教育、功能锻炼等护理路径，对于优化护理工作流程、提高工作效率具有重要意义。

［1］ 徐宇红，孙勇，杨俊玲，等.临床路径在医学领域的发展现状及展望［J］.护理研究，2006，20（3B）：659－661.

［2］ 卫生部.卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知［EB／OL］.［2009－09－04］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3586／200909／42741.htm.

［3］ 卫生部.卫生部办公厅关于印发肱骨干骨折等骨科17个病种临床路径的通知［EB／OL］.［2011－05－09］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3586／201105／51586.htm.

［4］ 朱士俊，鲍玉荣.医疗费用支付方式改革——DRGs简介［J］.中华医院管理杂志，2006，22（10）：664－665.

［5］ World Health Organization.Ramework for action on interprofessional education ＆collaborative practice（2010）［EB／OL］.［2011－12－23］.http：／／www.who.int／.