颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿早期手术治疗的疗效分析
2014-08-15杨福义廉晓宇李明军李英夫王维峰
杨 军,杨福义,廉晓宇,李明军,李英夫,王维峰
(佳木斯大学附属第一医院神经外科,黑龙江 佳木斯 154003)
颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿是颅内出血性疾病中最凶险的一种情况,比单纯的蛛网膜下腔出血致残率和死亡率更高,故其发病后早期的诊断和处理措施颇受国内外同道关注。现选取我院2009-01~2012-12共28例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者急诊行显微颅内动脉瘤颈夹闭术+脑内血肿清除,取得了很好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
28例颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿患者中,男11例,女17例。年龄35~72岁。中位年龄58.4岁。均以急性自发性蛛网膜下腔出血起病。表现:突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性,合并意识障碍及生命指征改变。术前嗜睡7例,中、深度昏迷21例。一侧瞳孔散大者8例,双侧瞳孔散大者6例。病情按Hunt-Hess分级Ⅱ~Ⅲ级12例,Ⅳ~Ⅴ级16例。
1.2 影像学检查
28例入院时均行头部CT 及在入院后1~12h内行头部CTA 检查。CT 结果:均有广泛蛛网膜下腔出血和脑内局部形成血肿,量约20~80mL。血肿部位:颞叶血肿15例,额叶血肿6例,纵裂池血肿3例,侧裂池血肿4例,部分合并脑室积血。CTA 结果:动脉瘤位于大脑中动脉9例,大脑后交通动脉7例,大脑前交通动脉6例,大脑前动脉及远端3例,颈内动脉分叉部4例。其中1例CT 血肿在额叶,CTA 动脉瘤在大脑中动脉。
1.3 手术方法
在发病48h内手术,多采用扩大翼点入路。解剖脑池,如脑压较高,则行侧脑室穿刺引流,以降低颅内压,缓慢释放血性脑脊液,清除部分血肿,进一步降低颅内压,以获得操作空间。沿颈内动脉顺行分离,暴露载瘤动脉,找到并显露动脉瘤和瘤颈后夹闭动脉瘤。再彻底清除血肿。其中有6例分离动脉瘤颈时动脉瘤破裂,双吸引器同时应用,阻断载瘤动脉,控制出血,均在6min内完成。其中有15例考虑到术前状态差,给予去骨瓣减压。
1.4 预后评价
根据Gos评分:5分恢复良好,正常生活。4分轻残,可独立生活。3分重残,日常生活需照料。2分植物生存,仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开)。1分死亡。
本组中术后5分5例,4分8例,3分4例,2分4例,1分7例。(6例脑干功能衰竭,1例肺内感染)
2 结果
术后头部CT 复查 所有病例血肿清除>85%,5例出现局部缺血。27例患者动脉瘤术中得以证实,1例在原有动脉瘤的基础上又发现1例前交通动脉动脉瘤,术前头部CTA:大脑中动脉动脉瘤,脑内血肿在额叶。术后2周内复查头部CTA,动脉瘤夹闭满意。13例中有3例因术后脑肿胀,出现一侧瞳孔散大,再次手术去骨瓣。
3 讨论
颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血后常见的并发症为:迟发性缺血性障碍,再出血,脑积水及全身系统并发症。其中再出血是致死、致残的主要原因。死亡率可高达70%~90%,首次出血后48h为再出血高峰[1]。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑内血肿占15%[2],国外报道4%~34%[3]。血肿形成时患者临床症状极其严重,除有蛛网膜下腔出血导致的病理生理变化外,还有形成的脑叶、脑池内血肿或脑室积血的占位效应及水肿,引起颅内压恶性增高或延迟性脑缺血、梗死。患者可迅速昏迷并形成脑疝,极大增加患者的死亡率和致残率。有报道在自发性蛛网膜下腔出血72h内死亡的患者中70%~90%是颅内血肿导致[4]。因此,采取有效的治疗方法,尽早解除血肿对脑组织的损害,阻止动脉瘤再出血,是提高患者生存率和降低死亡率的关键。本组28例在入院48h内采用开颅夹闭+脑内血肿清除治疗的方法后,临床效果满意:存活率75%,良好率46.4%。颅内动脉瘤破裂出血尤并发脑内血肿者,起病凶险,进展迅速,常很快发生脑疝,来不及行相关的检查。因术前不能明确动脉瘤的位置、指向等信息,常发生动脉瘤术中破裂,给治疗带来相当大的影响。故术前能否对动脉瘤做出明确的诊断十分重要。3D-CTA 因其扫描时间短,无创伤,无风险,可为早期手术尤其需紧急开颅血肿清除并颅内动脉瘤夹闭患者适用,能够提供良好的影像学资料。其敏感性95%,特异性100%。对于直径≥3mm 的动脉瘤显示良好,但有假阳性、假阴性,且受扫描、摄片参数及条件的影响[1]。3D-CTA 不仅可以显示动脉瘤的大小、形态、数量、瘤颈宽度、载瘤动脉及周围较大血管的关系,而且也能模拟手术入路,为选择治疗方案、手术入路及术前评估提供可靠的依据[5]。本组28例发现28例动脉瘤,均术中得以证实,但有1例未能发现,为前交通动脉瘤。遗漏的原因考虑:动脉瘤过小1.5mm×2.0mm,且与周围穿支血管关系复杂。手术体会:根据本组的资料我们发现,①如患者无明确外伤史的蛛网膜下腔出血,或非高血压出血常见部位,较年轻患者,既往无高血压病史。建议行头部CTA 检查。②诊断明确应尽早手术,尤伴有脑内血肿者,力争在脑疝形成前行开颅手术治疗。③在术中清除脑内血肿时,首先清除部分手术入路中阻挡显露的部分血肿,在接近动脉瘤时,此处血肿CT值相对高,凝结成块,黏性较大,轻度吸引不能吸除,需多加注意,易导致动脉瘤的术中破裂出血。本组中6例破裂的动脉瘤有4例在此时破裂。此时可顺行分离+预先临时阻断供血动脉多能解决问题。4.夹闭后积存在外侧裂血管丛间的血凝块,多黏性大,不易清理,强行分离多会拉断更细小的分支血管,造成不必要的医源性损伤。⑤对于颅内动脉瘤破裂后形成脑内血肿患者,病情多比较严重。早期开颅手术不仅可以夹闭动脉瘤防止再出血,同时还可以清除脑内血肿,释放血性脑脊液,降低颅内压,减轻血管痉挛,有利于改善患者预后,对于抢救患者生命,防止并发症发生有重要作用[6]。
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