糖尿病健康教育模式的研究现状1）

周方圆，陈 璇

糖尿病是一种常见的终身性内分泌代谢疾病。2010年《新英格兰医学杂志》发表的我国糖尿病流行病学调查显示我国20岁以上人群的糖尿病患病率为9.7%［1］，我国已经取代印度，成为世界糖尿病第一大国。而糖尿病目前尚没有根治的办法，主要还是健康教育、饮食控制、运动疗法、药物治疗以及血糖监测5个方面的综合治疗。正确有效的糖尿病教育有利于病人更好地进行饮食控制、运动锻炼以及药物治疗和血糖监测。所以说健康教育是糖尿病防治措施“五驾马车”中的引路之马，是公认的防治糖尿病的基石和关键［2］。目前糖尿病的健康教育已成为糖尿病研究的重要课题，国内外糖尿病教育者经过多次反复的研究，实施了多种教育模式，如全程教育模式、护理程序模式、赋能教育模式、基于问题的教育模式等。而如何使健康教育达到最佳效果，以满足糖尿病病人对健康知识的需求，迄今仍没有一种公认的模式［3］。本研究将目前研究较多的几种健康教育模式的研究现状进行了如下综述。

1 全程教育模式

全程教育模式是对病人进行“门诊－住院－出院后”连贯的教育，强调将糖尿病的教育延伸出院后，并贯穿糖尿病病人的终生。范丽凤等［4］提出：对糖尿病病人的健康教育不能只限于数次，而应贯穿在病人入院、住院、出院以及出院后的全过程中。其自1997年就开始逐步建立糖尿病病人的全程教育，对门诊病人提供药物、饮食、并发症等方面的指导，对住院病人在确诊初期、治疗阶段、出院前等不同阶段进行侧重指导，对住院后病人进行热线电话咨询服务，解决病人在出院后进行糖尿病治护所出现的问题。陈运香等［5］构建并实施了病人从医院－社区－家庭的全程教育干预即一体化教育管理模式，在对糖耐量异常病人治疗依从性的影响的研究结果中显示，一体化教育管理模式对糖耐量异常病人治疗依从性有良好效果。该模式的优点主要是入院、住院、院外随访一体化的过程确保了治疗护理的连续性，但院外护理仅仅局限于医院护士家庭随访是不够的。有研究表明，社区是对糖尿病病人进行有效干预的最佳场所［6］。社区护理干预是护理工作的延续，所以这种一体化的教育模式还需要更多的社区护理人员参与。但研究发现部分社区护理人员对自身的专业价值和专业信念认识不足［5］，因此，在今后的护理工作中要着重发展社区护理，提高社区护理质量，进一步提高该模式的工作效能。

2 护理程序模式

护理程序模式的教育方式就是参照护理程序进行，即评估、诊断、计划、实施、评价。随着整体护理的广泛开展，健康教育作为整体护理的重要组成部分，已经贯穿与整体护理的日常工作中。护理程序模式的健康教育就是对病人进行全面的评估，评定病人健康水平和确定病人的健康需求。经认真评估后，正确做出健康教育诊断。根据病人需求及护理诊断，制定教育的目标和内容，选择并实施合适的教育方法。最后对病人的行为进行评价，并针对不同病人的行为来更改教育的目标和内容，由此反复，最终达到教育的目标。高美玲等［7］运用护理程序对糖尿病病人进行健康教育的研究中表明，通过运用护理程序进行健康教育，护士熟练了应用护理程序解决护理问题的方法。另外，通过对病人教育，增加了护士对提高自身素质的认识，能自觉的学习各种知识，为提高护理质量打下基础。这种教育模式最大的特点就是一对一个体化的教育。责任护士通过评估可以充分了解到病人的知识缺陷和健康需求，有针对性进行健康宣教，解决病人存在的问题。同时这种教育方式可以结合护理基础工作一起完成，节约了护士的时间。护理程序是每位护理人员都非常熟悉的程序，因此，这种教育方式很适合临床应用，但同时对临床护士也提出了较高的要求，需要护理人员有扎实全面的医学功底。

3 基于问题的教育模式（PBL）

PBL模式是以问题为中心，以学生为主体的教育与学习模式，目前在很多医学院校应用广泛。Kaufman［8］认为，PBL是医学教育领域最成功的创新之一。沈建新等［9］认为，PBL教学方法最大的特点就是强调了学习者的主动学习。将PBL模式应用于糖尿病教育，打破了传统的填鸭式教育方法，变被动学习为主动学习。李卡路［10］在以问题为基础的教学方式在社区糖尿病教育中的应用的研究中发现，在糖尿病教育中实施PBL，有97.87%病人学习兴趣浓厚、树立了自我管理信心，94.68%病人认为PBL教学方式有利于糖尿病知识的理解和掌握，且糖尿病知识和技能正确掌握率高达95.75%～100.00%。姚海欣等［11］通过研究表明，PBL教育模式可以提高病人的自我管理模式，提高病人的应对能力和依从性。PBL教育模式的优点在于教育中心的转换，由传统的以教育者为中心换变为以病人为中心，将学习过程置于真实的问题情景中，将问题的解决作为学习的目标，从而激发学习兴趣，强化学习效果。PBL通过设计共同案例，共同讨论引出知识点，将知识点与实践相结合，提高病人在实际生活中解决问题的能力和应对能力。但此模式在国内应用还不够广泛，对于PBL的效果评价，有研究者通过病人在糖尿病认知、自我管理、行为改变三方面来评价，目前还没有具体量化的衡量标准，还需要进一步研究来确定［12］。

4 焦点解决理论模式（SFT）

焦点解决模式国内又有学者译为聚焦解决模式，是在积极的心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式［13］。SFT能够帮助病人充分发现自己的潜能和优势，把解决问题的模式集中在人的正向方面，让病人发现自己做得好的地方，而不是做得不好的方面。SFT近年来在国内外临床护理领域得到越来越多的关注［14］。Viner等［15］在焦点解决理论对改善未成年的1型糖尿病病人的糖化血红蛋白的试验研究中显示与对照组相比，观察组的糖化血红蛋白值有明显的改善。张文杰等［16］表示护士通过探讨以往的“成功体验”以及假设问题解决后可得的利益，即症状的改善与病情的严宽，增强病人的信心。这种“赏识性的教育”方式可以帮助病人营造轻松的学习氛围，调动病人的积极性，转变病人对健康状况的改变所表现得负性情绪，从而更加积极地应对自身的健康问题。

5 健康信念模式（HBM）

健康信念即人如何看待健康与疾病，包括如何认识疾病的严重程度和易感性，如何认识采取措施后的效果和采取措施所遇到的障碍以及自我效能。健康信念模式的主旨在于通过激发人们的内在动机，使自己坚信有能力改变不健康行为并获得预期的结果，因此，该模式是最常用于各种健康行为改变［17］。许永霞等［18］通过研究发现健康信念模式教育可以提高胰岛素治疗的糖尿病病人的自我效能，提高病人的疾病自我管理能力。丛媛等［19］的优质护理健康信念模式教育对糖尿病自我管理疾病能力的影响的研究结果显示，观察组病人通过健康信念模式教育后，在病人自我效能提高的同时，自我管理能力总分、保持良好饮食运动习惯、胰岛素口服药的使用能力、自我检测血糖行为、心理自我调整、低血糖自我救治能力、定期复诊等分项得分较对照组均由明显提高。蒋梅等［20］的健康信念模式在2型糖尿病病人行为改变中的应用的研究结果表明，以健康信念模式为理论基础的行为干预对2型糖尿病病人采取健康行为有明显的促进作用，能够提高病人的自护行为能力，改善血糖控制状况。

6 授权教育模式

授权教育模式的核心内容是以病人为中心，由病人自己决定需要解决的问题和学习内容，并在医护人员的帮助下制定具体的计划，病人的行为改变是自身激发的［21］。授权模式要求教育者放弃自己是权威的理念，尊重病人的选择，而不是代替病人选择。美国糖尿病协会（ADA）在2007版的“糖尿病自我管理教育（DSME）的国家标准”中指出，糖尿病自我管理教育已从传统的说教式转变为以授权为基础的模式［22］。Pea－Purcell等［23］在对授权的西班牙裔糖尿病人自我管理教育计划的类试验研究结果显示观察组的参与者在自我效能和自我护理得分上均有提高。叶会玲等［24］研究表明授权教育能较好地提高病人的糖尿病控制自我效能，提高病人糖尿病的自我管理能力。2008年由国际糖尿病联盟等联合推出的“糖尿病看图对话”教育工具在中国得到了大力推广，并取得了良好的效果［25］。该教育工具正是基于授权模式，由病人组成小组，通过看图以及小组讨论，从中了解到与糖尿病相关的知识，并发现自己的问题，得出结论，并最终落实到行为的改变，有效控制糖尿病。

7 跨理论模式（TTM）

跨理论模式（TTM）又称行为改变模式，是以社会心理学为理论基础，着重在行为的改变。TTM包含4个核心概念（改变策略、改变阶段、决策权衡与自我效能）及5个改变阶段（无意图期、意图期、准备期、行动期、维持期）［26］。该理论认为个体从行为改变的认识到行为改变，到最后建立良好的行为均需要经过5个阶段。在糖尿病教育中，护士需要根据病人不同的阶段采取不同的策略，帮助病人意识觉醒、消除障碍、建立并维持自护行为。因此，医护人员应仔细评估病人，确定他们处在哪一期，同时结合病人的个体情况采取不同的策略，制定切合实际的、病人能达到的目标，帮助病人改变行为并维持健康行为［27］。该理论模式从健康信念模式中引入“自我效能”，从社会思考理论中引入“思考”及“准则”等概念，将人的行为改变视为连续的过程，较好地解决了“知而不信”“信而不行”等困扰行为干预领域的一些理论问题，为临床医护人员进行糖尿病健康教育提供新的经验、新的干预模式［28，29］。

随着糖尿病健康教育研究的深入，健康教育模式不断完善和发展，目前以逐渐从单纯的知识传授式教育改变到知识传授和行为并举的教育，倾向于以病人为中心，强调病人的自我管理。选择合适的教育模式可以增强了病人对糖尿病的预防能力、自我监测能力及自我保健能力，对缩短治疗时间有一定效果。目前研究者发现这些教育模式对糖尿病病人的健康教育均能起到较好的积极作用，但各种教育模式各有所长，每位病人又具有不同的文化层次、不同风俗习惯、不同身体状况。因此，选择何种教育模式更为有效的应用于每一位病人也值得糖尿病教育者继续探讨。目前我国糖尿病教育工作仍处于初级阶段，因此，如何建立一个有效的适合中国国情的糖尿病管理体系和教育模式，是今后糖尿病教育工作者应努力探索和追求的目标。

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