护理领域评判性思维相关研究进展

陈静雅，左凤林，向燕卿，邓 辉，汪芝碧

进入21世纪以来，国际间信息的快速交流、我国社会的飞速发展及人们健康需求的不断提高都对我国护理事业的发展提出了新的挑战。新形势下，护理人员既要注重实践能力又要有创新意识，这就要求护理人员面对复杂的环境时要有较强的应对能力并做出相应的决策。评判性思维的培养正是提高护理人员以上这些能力的关键之一。我国护理领域自20世纪90年代开始对评判性思维进行研究，如今评判性思维已成为我国护理领域的研究热点。本研究简要介绍了评判性思维的起源、概念等基本情况，并对近年来我国护理领域评判性思维的相关研究进行分析。

1 评判性思维概述

1.1 评判性思维的起源 评判性思维（critical thinking，CT），也可译为批判性思维。“评判性（critical）”一词源自字根skeri和希腊字kritikos：前者意为切割、分离、分析；后者意为洞察力、判断力［1］。CT的起源大体有两种说法：有学者认为1933年美国教育家杜威出版的《How we think》一书中所提出的解决问题困难的5个历程是探讨CT的开始；也有学者认为CT这一概念起源于哲学，是20世纪30年代德国法兰克福学派作为一种思维方式提出，并将其作为一种教学思维模式和教育价值观引入教育界，也就是“教育批判意识”，其本质是教育主体的解放，即教育者的批判意识［2］。

1.2 评判性思维的概念 自1964年Watson和Glaser两位学者最早提出关于CT的定义以来［2］，国外许多学者从心理、教育、哲学等不同角度对CT提出相应的定义，至今尚不统一。目前，为大多数学者接受的定义是20世纪90年代由美国哲学学会（American Philosophical Association，APA）提出的，是指有目的的自我调节的判断过程，是个体对相信什么或者做什么做出判断的互动的反映性推理过程，包括认知技能和情感倾向两个方面。认知技能包括阐述、分析、评价、自我调节等思维活动的技能；情感倾向包括探索、自信、公正、灵活等多方面人格特征。

1.3 评判性思维的测评方法 现今，国际上常用的CT的评价量表包括加利福尼亚评判性思维意向问卷（CCTDI）、Watson Glaser评判性思维评价表（WGCTA）和加利福尼亚评判性思维技能测试表（CCTST）等。其中，CCTDI量表多用来测试受试者CT的意识情感倾向，而WGCTA和CCTST两种量表多用来测试受试者CT的认知技能水平［3］。

1.4 评判性思维引入护理领域的时间 20世纪60年代，西方教育界兴起研究CT的热潮。提倡在教育中开设有关CT的课程。20世纪80年代后，英、美等许多国家将CT作为高等教育的目标之一。同期，CT被西方学者逐步引入护理领域。1986年，美国高等护理教育学会（American Association of Colleges of Nursing，AACN）将CT定为护理专业本科毕业生应具备的核心能力之一。1999年，国际医学教育组织（Institute for International Medical Education，IIMF）制定的本科医学教育的“全球医学教育最基本要求”中包括7个宏观教育领域，“评判性思维和研究”就是其中之一，足见国际医学界对CT的重视程度。20世纪90年代，CT被引入我国护理领域，我国护理学者开始对其进行探索性研究。

2 评判性思维在我国护理领域的发展回顾

2.1 起步阶段 20世纪90年代，我国护理领域开始对CT进行研究。1996年，国内护理领域首次出现的关于CT的文章是由叶旭春［4］摘译的一段大约三百字左右的国外文献，从而拉开了我国护理CT研究的序幕。1997年，陈保红等［5］较详细地介绍了评判性思维的概念、结构、评价方法等，并对CT于护理教育的意义和培养学生CT能力的策略进行了探讨，使国内护理学者对CT有了大体上的了解。此后直至2001年，我国护理学者在国内各类护理刊物上发表了十几篇CT的相关文章。此期的文章主题多为介绍CT的理论结构、探讨培养方法、护理教育中培养CT的迫切性和重要性分析等。较有影响的是陈保红等［6］对CT的定义进行了系统的阐述，指出适合我国国情的护理学科的CT概念是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程。可见，此期我国护理CT的研究多以理论性研究为主，是我国护理领域CT研究的起步阶段。

2.2 过渡阶段 2002年起，关于护理CT的文章逐渐增多。2002年—2005年，每年均有十几篇关于护理CT的文章发表在各类护理刊物上。护理学者在不断加深CT理论研究的基础之上，逐渐开始了对护理CT的实践性研究。学者们分析了我国护理教育的不足之处，提出相应的CT培养措施，如改变旧的教学观念，积极提高护生的学习自主性，采用新的教学方法，制定全面的教学评价体系等都有助于提高我国护理人员的CT能力，同时也为护理CT的实践性研究指明了方向。由此，国内学者开始在护理实践中打破传统的教学模式，试用国外先进的教学方法，并对其教学结果及护理人员的CT能力进行评价，对影响护生CT能力的因素加以分析。在分析评价的过程中，我国护理学者逐渐发现，由于各国的文化背景、价值观等方面存在很大差异，用国外的CT评价工具对我国护理人员进行测评时效果并不理想。因此，彭美慈等［7］对CCTDI量表进行改编，修订了CCTDI的中文版量表，即CTDI－CV。此量表用来测量CT的情感倾向，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、CT的自信心、求知欲、认知成熟度7个方面特质。CTDI－CV量表符合我国文化，适应我国国情，即促进了东西方文化交流，又为我国护理人员CT能力的测评等实践性研究提供了依据，对我国护理CT研究起到了推进作用。同期，我国学者不仅对我国护理CT的现状进行分析，而且开始关注我国与其他国家护理CT的差异。如李小妹等［8］用CCTDI量表对中国与日本护理本科生的CT能力进行了比较性研究，得出总体上两个国家学生的CT能力为中等水平，但各子条目得分有差异，可能与两国不同的教育体制及文化背景有关的结论。这些研究都表明我国护理CT的研究已经逐渐从理论性研究过渡到实践性研究，护理CT的研究已经引起我国护理学者的广泛关注。

2.3 发展阶段 2005年后，国内护理CT研究迅速发展起来。2006年—2007年，每年有近40篇的相关文章发表。理论研究和实践研究都逐渐细化，并注重国外相关研究的进展。如李秋萍等［9］对近年西方较普遍的CT教学方式进行了详细的介绍，包括概念图示法（concept mapping）、以病例为基础的学习方式（case－study learning）、以问题为基础的学习方式（problem－based learning，PBL）、以网络为基础的学习方式（web－based learning）、反思日记写作（reflective journal writing）、循证模式（evidencebased model）、合作学习（collaborative learning）等多种教学方式。每种教学方式都有其独到的优点，如概念图示法可以使学生较容易地了解各个概念之间的相关性，对加深CT的理解有重要作用［10］；以问题为基础的学习方式较传统的教师课堂讲授方式更易使学生提高CT的情感倾向［11］，其中寻找真相和开放思想这两种情感倾向提高的最为明显［12］；以网络为基础的学习方式可以在短时间内收集到大量的前沿相关资料、书籍、最新技术信息等［3］，有利于学生收集信息能力的培养。上述教学方法在国内虽也有试行，如蒋运兰等［13］研究证实，开展循证护理教学可以提高学生的评判性思维能力，但由于文化背景、教育模式等条件的不同，西方教学模式并不完全适合我国护理教育。因此，国内学者正不断研究适合我国国情的教育方式，如王维利等［14］对CT教学实践的研究表明，采用讨论式课堂教学、社会活动及临床实践三者相结合的教学方式，对提高学生的CT倾向是有效可行的。从近两年发表的文章中可见，CT研究无论是研究内容的细化，还是研究方法的创新都表明我国护理CT研究已经进入了蓬勃发展的阶段。

3 我国评判性思维研究的限制

3.1 理论研究较片面 CT包括情感倾向与认知技能，两者相辅相成。近年来，我国护理领域的CT研究多注重情感倾向方面，对认知技能方面的研究较少。但具有较高的情感倾向并不一定有较强的认知技能，单纯对于CT情感倾向的评价不能代表评判性思维认真技能的高低。研究表明，85%的学生具有情感倾向，而具有认知技能的学生只有38%。自CTDI－CV中文版量表修定成功以来，我国学者用此量表对CT情感倾向的研究较多，并取得了一定的成绩［15］。大多数研究表明我国护理人员的CT情感倾向为中等水平，低于西方。但在未测评CT认知技能的前提下，部分学者即认为我国护理人员的CT能力也为中等水平是否恰当，是否比较片面，仍值得商榷。两者的不同应在护理专业CT的课程设计、教学方式、评价方法等方面都应清楚表明［16］。护理教育者应同时重视学生情感倾向和认知技能两方面的培养，尤其在临床实践中培养学生的认知技能十分重要。因此，必须全面了解CT的内容、影响因素，并进行系统的理论研究，才能真正提高护理专业人员的CT的能力。

3.2 研究对象过于集中 近年来，我国护理CT研究对象多为在校学生或临床护士，而对护理教育人员及护理管理人员研究较少。教育者及管理者在培养CT的过程中起到指导、监督、帮助、组织等关键作用，尤其是教师，在校教师及临床带教老师都是培养学生CT能力的重要环节，如国外有研究表明，当带教教师的分析能力及寻找真相这两种CT能力较强时，所教过的学生这两种能力同样突出［17］。我国护理教育者中对CT是否了解及自身CT能力高低都有待研究，这直接影响到护理CT的教育质量。因此，应拓展护理CT的研究对象，应涵盖在校学生、临床工作者、教育者、管理者等所有护理相关人士，重视其CT能力的培养；研究内容应涉及护理教育、护理管理、临床实践等诸多方面。

3.3 评价方法较单一 我国护理CT研究的迅速发展随之而来的是众多新方法、新成果的试用和产生，这就要求建立与我国国情相适应的CT评价体系。CT能力的培养受专业价值观、人格倾向等多方面因素影响。要想全面且有效的评价受试者的CT能力，评价的内容不仅要包括技能考核，还要关注受试者的情感、人格、价值观等多个方面。同时，评价方式要多元化，除了各种量表的测评外，还可进行质性测评，如教师对学生的评价、学生间的相互点评、临床实习成果等都可以评价学生CT的综合运用能力。这些都是今后护理CT研究中值得关注的问题。

4 学校教育与护理实际工作的衔接问题

4.1 课堂教育 目前，我国的护理院校教育主要是全日制教育模式，学生的知识主要是从书本及教师的讲解中获得。因此，在课堂教学中，教师应给予学生正确的指导，帮助他们培养良好的思维习惯。要培养学生全面审视问题、独立思考、得出结论的能力，并在教师的指导下对自己得出的结论进行反思并判断其可行性，从而通过课堂教学达到提高学生CT能力的目的。当然，这就要求教师有较高的CT的能力。但课堂教育受时间限制，并非所有的学生都能提出自己的观点，教师的反馈性建议只能针对个别学生，班级较大、学生较多时，教师不能面面俱到［18］。所以，并非所有学生都能得到锻炼，并且，课堂教育缺乏实践性，学生对个案分析仍停留在理论假设的基础上，如果想全面的提高CT的能力就必须结合临床实习。

4.2 临床实习 临床实习是课堂教育与实际工作的中间环节。护理专业学生CT的能力在临床实习中能真正地得到强化和巩固。在临床实习中，护理程序的任何一个环节，护理评估、护理诊断、护理计划的实施及评价等，都离不开CT的指导。课堂教学只是基础，真正的临床实践才能将学生的CT转化成能力［19］。而学生CT能力的提高可以使学生更好地理解及应用护理程序，从而为临床实际工作做好准备。

4.3 护理临床实践 临床护理毕竟是实践性较强的工作，即使学生在校期间有过临床实习，培养了较好的CT基础，真正到了工作岗位上是否能有效地运用CT能力还未可知。临床护理工作大多情况紧急、工作量大，这就要求护理工作者必须在短时间内分析问题并做出正确的判断。学生走出校门进入临床实际工作后，必定要适应一段时间，只有将学校教育培养的CT基础与实际工作中不断积累的临床经验相结合才能成为一名优秀的护理工作者。医院可以结合各科室特点，为临床护理人员创造实践CT能力的临床护理氛围，同时采用理论讲解、组织讨论、自我反思、工作记录等方式继续培养护理人员的CT能力［20］。CT是一个不断学习的过程，课堂教育、临床实习及实际工作等都是CT培养的不同阶段，只有各个阶段衔接紧密才能真正提高临床护理工作的质量，促进我国护理事业的发展。

综上所述，我国护理人士对CT的相关研究还应继续努力。培养护理人员的CT能力要从护理教育、护理管理、实际工作等多方面入手。在不断深入了解CT的同时，要将其更好地应用到临床护理工作中，使其指导临床实践，提高护理服务质量，为全面发展我国护理事业作出贡献。

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