老年糖尿病病人自我护理能力的研究现状1）

卢 湘，白姣姣

自我护理是指在有或没有卫生保健人员的参与下，个体为管理慢性疾病而采取的行为或承担的任务［1］。老年人的自我护理强调自我护理的行为能力和保持健康的过程［2］。糖尿病自我护理内容广泛，主要包括饮食护理、用药护理、足部护理、规律运动、血糖监测和高血糖与低血糖预防和处理。老年人普遍存在身体机能退化和认知功能障碍，自我护理能力不理想。研究显示，18.5%～21.2%的老年糖尿病病人具有良好的自我护理能力，且不同自我护理项目的执行能力存在差异，各护理项目的执行能力由高到低依次为用药护理、饮食护理、规律运动、足部护理、高血糖与低血糖的预防和处理、血糖监测［3］。孙胜男等［4］研究结果与此稍有差异，但自我护理能力最好和最差的两项依然是用药护理和血糖监测。

1 老年糖尿病病人自我护理能力的评价工具

糖尿病自我护理量表（DSCS）是目前使用最为广泛的量表，具有良好的信效度，由王璟璇等［5］编制，包括饮食护理、规律运动、用药护理、血糖监测、足部护理和高血糖与低血糖的预防和处理6个维度，共26个条目，采用Likert 5级计分法，1分～5分代表“完全没有做到”至“完全做到”，总得分范围26分～130分，分数越高说明护理能力越好。Weinger等［6］的量表也包含以上6个维度，采用1分～5分计分法，积分越高表示自我护理能力越好。该量表简便，操作性强，但需要结合我国实际情况进行本土化。

2 老年糖尿病病人自我护理能力的影响因素

2.1 自我效能 自我效能是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的自信心［7］。目前认为，单纯的自我护理知识和技能的提高并不能保证自我护理能力的提高，而自我效能可能具有更大的影响。研究显示，自我效能与自我护理能力之间呈正相关（r＞0.7），说明具有较高自我效能者通常具有较高的自我护理能力［8］。自我效能理论指出，个体的自我效能与其行为水平是一种相互促进的动态发展关系，良好的行为能力又可促进自我效能的提高，形成良性循环［7］。同时替代性经验、言语劝说以及情绪和生理状态也会影响自我效能。

2.2 疾病认知 疾病认知是个体对疾病的认识和态度，是在接收外界信息和自身疾病体验的基础上形成的［9］，并会随着疾病进展、症状变化和治疗效果而改变［10］。疾病认知的内容包括疾病的诱因、疾病的控制、疾病的结局、疾病的症状和病程进展，其中疾病诱因是对引起疾病可能原因的认识，包括与医学理论相符或相悖的认识；疾病结局是对疾病严重程度及其对健康影响程度的认识；疾病控制是对疾病治疗效果的认识，包括自我护理效果和医学治疗效果；病程是对疾病持续时间和进展的认识［10］。疾病认知不仅是病人对疾病感官上的认识和态度，更是一种行动理念，可以指导病人采取适宜措施，有效地护理疾病［10］。研究显示，疾病认知和自我护理能力呈正相关关系，个体对待疾病的态度越积极，其自我护理能就越强［11］。这可能与积极的疾病认知病人具有较高的自我效能有关［12］。

2.3 社会支持 社会支持是指家庭成员、朋友、邻居和其他人提供的帮助［13］。从性质上可分为两类［14］，一类是客观可见的实际支持，包括直接的物质援助、团体关系和社会网络的存在与参与，是独立于个体感受的客观现实；另一类是主观体验到的情感支持，指个体在社会中受尊重、被支持和理解的情感体验以及满意程度，与个体的主观感受密切相关。有力的社会支持，可以为病人提供坚实的经济支撑和情感支持，促进自我护理能力的提高。杜丽冰等［15］的研究结果显示，社会支持与自我护理能力呈正相关（P＜0.01），尤其是家庭支持，有着举足轻重的作用。通常，社会支持在糖尿病确诊初期处于高水平状态，但随时间进展会有所下降，这可能与糖尿病病程持久，家人、朋友等产生懈怠情绪有关。因此，糖尿病病人应该主动参与各项社会活动，同时社会要持续关注病人，给予支持，以提高病人自我护理能力及独立生活的信心。

2.4 情绪状态 糖尿病会引起情绪的改变，抑郁是最常见的一种。它是一类以情感低落或兴趣减退为主要特征的情绪障碍，通常伴有相应的认知、行为及人际关系等方面的改变。糖尿病和抑郁相互影响［16］，糖尿病病人的抑郁发病率为51.85%［17］，而抑郁又是诱发糖尿病的独立危险因素，并会降低糖尿病病人的自我护理能力［16］，是不良自我护理能力的预测因子。研究表明，非抑郁糖尿病病人的自我护理能力是抑郁糖尿病病人的3倍，且抑郁越严重，自我护理能力越差，其可能原因是：抑郁病人普遍具有无望感，怀疑自我护理的效果；社交孤立，缺乏社会支持；记忆力下降，无法遵从治疗建议［18］。对糖尿病病人进行抑郁治疗可以有效提高糖尿病病人的自我护理能力，改善糖尿病结局［19］，同时对节省医疗资源和费用有重大意义［20］。

2.5 其他 女性病人自我护理能力比男性病人高；经济条件好、教育水平高和病程长的病人自我护理能力高；无宗教信仰者自我护理能力高，这可能与有宗教信仰者将健康依赖于神的庇佑而忽略自我护理有关［19］。

3 提高老年糖尿病病人自我护理能力的措施

3.1 行为干预 健康教育是病人获得知识和提高自我护理能力的最佳途径。早在1998年，WHO就已指出健康教育在慢性病自我护理中的重要作用［21］。自我护理教育应在糖尿病确诊后立即施行［22］。

3.1.1 同伴教育 同伴教育是指具有相同社会地位或经历的人，相互间的教育和帮助［23］，能有效提高病人的自我护理能力［24］。研究显示，同伴教育模式提高了老年糖尿病病人的自我护理能力，同时具有相同糖尿病患病经历者间的交流使自我效能和社会支持水平明显上升［25］。同伴教育领导者是由专业卫生保健人员在普通参与者中经过挑选、培训而确定的，可以替代专业人员主持活动，节约卫生资源［26］。这些优势迎合了我国卫生保健系统人员和资金匮乏的现状，解决了健康教育的诸多困难。

3.1.2 看图对话 看图对话教育模式克服常规模式的不足，采用医生、护士和病人并重的方法，包含“与糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康饮食和运动”和“与胰岛素同在”4张图片以及其他多种配套学习材料，涵盖了糖尿病教育的多个方面，既有共性的知识引导，又有个体化的知识培训，同时具有形象、逼真的视觉效果，对老年病人的吸引力较强，是一种新颖的启发式健康教育模式。应用看图对话教育工具对老年病人进行系统的自我护理能力培训，不但能有效地调动他们积极学习的热情与潜能，而且能够让医护人员与病人在更加动态的环境下充分交流，从而让老年病人自发地采取行动，改变不良行为，提高自我护理能力［27］。

3.2 情绪干预

3.2.1 情绪疗法 情绪疗法能调节糖尿病引发的负面情绪，使病人在疾病状态下维持积极、稳定的状态，提高自我护理能力，改善糖尿病结局［28］。解东等［29］的研究中，情绪疗法以社会认知理论为基础，并糅合了行为疗法的某些技术（如放松疗法），指导病人进行合理情绪想象和放松训练。经两个月的观察后，两组的情绪变化比较差异有统计学意义，干预组焦虑、抑郁水平显著下降，自我护理能力明显提高。情绪疗法是一种注重认知取向的方法，对智力和文化水平要求较高，所以如何在老年人群中推广此方法还需要进一步的研究。

3.2.2 心理支持 糖尿病是一种身心疾病，常会伴发许多不良情绪。老年人心理承受能力下降，很难做到对糖尿病的心理适应。担心预后、害怕并发症、怀疑治疗效果、畏惧终生伴随糖尿病和执行自我护理的压力是老年糖尿病病人心理压力的主要来源［30］。整体护理强调，护理人员不仅要注重病人的躯体症状，还要密切关注其心理状态和需求。蒋爱丁［31］研究显示，对糖尿病病人进行常规护理的同时给予了相应的心理干预，明显改善了病人的心理状态，消除疑虑和担忧，减轻心理负担，提高自我护理能力。

3.3 角色干预

3.3.1 糖尿病日记 糖尿病日记指病人将每次测量的血糖、血脂、糖化血红蛋白等各项糖尿病相关监测值记录在专用日记本上，同时对每天的饮食、用药和运动情况及应急事件等所有影响血糖波动的因素进行记录、分析。糖尿病日记是控制血糖连续的、直接的反映，是医护人员全面了解病人血糖控制情况的窗口，也是病人进行自我护理的具体体现。记录糖尿病日记，具有十分重要的意义。曹艳萍等［32］研究结果显示，干预组病人的自我护理能力明显提高，血糖控制平稳。除此之外，应用糖尿病日记还有以下好处：医护人员能够更全面了解病人的生活习惯，便于查找造成血糖不稳定的因素；为社区糖尿病病人的动态管理提供有效数据；提高糖尿病病人发现问题、解决问题的能力，调动病人的主观能动性。

3.3.2 饮食实践 饮食实践是在接受饮食理论知识教育的基础上，增加烹饪实践课。在实践课上，病人依据自身的理想体重和活动强度计算每日所需热量，并作出三餐分配和各类营养物质的搭配，在营养师和糖尿病教育护士修改指正后，按照此计算结果制作食物。这种形式的饮食教育使病人带着糖尿病的角色，参与食物的制作过程，使其将理论知识转化为实践技能，改善了自我护理能力［33］。

目前，我国老年糖尿病病人的自我护理能力不理想，严重影响疾病预后与生活质量。如何使老年病人全面掌握糖尿病防治知识和技能，提高自我护理能力，仍是护理人员不断探索的课题。

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