癌痛管理的发展现状

郭 欣，陈 赟，施 雁

世界上每天至少有500万癌症病人遭受着疼痛的折磨。每年全世界接受抗癌治疗的成人和儿童中50%有疼痛，在癌痛的病人中50%为中度疼痛，30%为难以忍受的重度疼痛，晚期癌症病人中70%有疼痛［1］。癌痛亦可引起机体发生严重的应激反应，导致体内多种应激激素的释放，影响机体各个系统的功能，使病情恶化［2］，严重影响病人生存质量。所以，近几十年来，控制癌症病人的疼痛症状越来越受到人们的重视，加强癌症病人的疼痛管理亦成为国内外医学界研究的热点问题之一，良好的癌痛护理对于癌痛管理具有积极意义，护理人员在控制病人癌痛中发挥着重要作用。本研究就癌痛管理护理方面的研究现状与进展综述如下。

1 癌痛的评估

疼痛作为第5生命体征，对疼痛的正确评估是有效治疗癌痛的第一步。癌痛的评估内容包括疼痛的部位、性质、发作频率，但主要是对癌痛程度的评估。

1．1 癌痛的评估原则 ①相信病人的主诉，从病人的感知、生理反应、行为反应、对疼痛的认识等4个方面综合评估。②注意病人的精神状态及分析有关心理社会因素，以便做出相应的支持治疗。③选择简单易行、适当的评估工具动态地进行疼痛评估。④疼痛程度评估不仅用于治疗前，也用于治疗期。病人用药期间尽可能量化评估疼痛程度有助于调整止痛药物剂量，以达到最佳止痛效果［3］。

1．2 癌痛的评估标准 世界卫生组织将疼痛分为4级：0级为无痛；1级（轻度疼痛）为可以忍受，睡眠不受影响，日常生活正常；2级（中度疼痛）为难以忍受，影响睡眠，需要使用止疼药；3级（重度疼痛）为疼痛剧烈，睡眠严重受到干扰，必须服用止疼药。

1．3 癌痛的评估方法 疼痛的评估方法主要分为3类，自我评估、行为评估、生理变化测试法［4］。通常对于癌痛病人的疼痛评估需要几种方法联合使用可以较为准确地评估癌痛程度。

1．3．1 自我评估法 ①视觉模拟评分法（VAS）：是目前应用最为广泛的、最敏感的方法。具体方法为划一条直线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让病人在线上最能反映自己疼痛程度的地方划一条交叉线。有研究显示，垂直图示法更容易被病人所接受［5］。有学者将其改造成标尺法（10cm×3cm），提高了疼痛评估的准确性，既直观又便于携带，便于病人和医务人员随时评估疼痛情况［6］。②口述分级评分法（VRS）：是最早应用于疼痛研究的量表，用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来帮助病人描述自己的疼痛，使病人更好地表达疼痛程度。此种方法满足病人的心理需求，但由于病人对疼痛感受描述的不同，导致了VRS的使用缺陷，尤其是对于无法表达的病人，VRS无法起效［7］。③McGill疼痛问卷法（MPQ）：是全面评估疼痛的多维度测量工具，不仅评估疼痛的部位、强度、时间特性，还评估疼痛的情感及感觉方面［8］。除了疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度（PPI）的测量。它有15个描述信息组，即11个感觉痛（跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、痛苦的痛、撕裂样痛）和4个情感类别（疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨），并将每一个信息从0分～3分分为4个等级。MPQ现在已被很多国家进行推广运用，一般用于癌症病人慢性疼痛的评估中。④中国人癌症疼痛评估工具（CCPAT）：是香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士研制的适合中国文化背景的多层面疼痛评估工具。该工具从6个方面（身体功能、药物使用、心理社交、疼痛信念、情绪和疼痛强度）56个指标进行评估，每个指标采用1分～5分评分法，得分越高表明病人所受的疼痛冲击越重。

1．3．2 行为评估法 行为评估法是通过评估疼痛过程相伴的客观行为，以此判断病人的疼痛程度，临床上应用广泛的是东方安特瑞儿童医院疼痛评估量表（CHE－OPS），主要用于评估儿童的疼痛程度。

1．3．3 生理变化测试法 通过癌痛病人有时也会出现生理指标的变化，监测病人生命体征、呼吸方式、局部肌肉紧张度、掌心出汗程度，间接了解病人的疼痛程度，且指标客观，但是干扰因素较多。

2 癌痛的治疗控制

2．1 药物治疗

2．1．1 给药原则 WHO建议的三阶梯止痛方案，是目前世界各地都在大力推行的癌痛药物治疗准则。即第1阶梯：从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、吲哚美辛等；第2阶梯：若不能缓解，在此基础上加用弱阿片类镇痛剂，如可待因等；第3阶梯：若疼痛剧烈，则可使用强阿片类镇痛剂，如哌替啶、吗啡、盐酸二氢埃托菲、美施康啶等。止痛药应从小剂量开始，尽量口服，最后再选择注射。而且准确及时给药至关重要，尽可能于痛前给药，并应该按照药物的半衰期按时给药，而且据文献报道［9］，因病情需要使用麻醉性止痛药的病人，药物成瘾的可能性极小。所以不应以“药物成瘾”而拖延给药时间。

2．1．2 给药途径 包括口服给药、连续皮下或静脉给药、经皮肤吸收给药、病人自控镇痛（PCA）。对于持续剧烈疼痛用肌内注射止痛药不能缓解疼痛的临终病人，可安置静脉镇痛泵或PCA持续给镇痛药，使疼痛降至最低程度，目前在国内外已得到广泛应用［10］。

2．2 非药物治疗 指导病人使用非药物的方法减轻疼痛。常用的治疗方法有暗示疗法、音乐疗法、按摩、热湿敷等。其他止痛方法还有神经阻滞、神经破坏疗法等［11］。

3 癌痛护理管理的发展现状

3．1 国外癌痛护理管理的发展现状 近年来，疼痛护理已成为临床癌症护理的重要组成部分。研究表明，护士通过临床实践、研究和创新，在疼痛的知识技能发展和疼痛管理发展等方面发挥了巨大的作用［12］，是疼痛管理专业队伍中不可缺少的成员［13］。同时，国外的疼痛研究发生了两次转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理［14］，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式［15］。可见护士在疼痛管理中的独特和关键作用正日益凸现出来。在欧美等发展国家，疼痛专科护士在疼痛管理中起着主导、协调、实施和培训等重要作用［16］。有调查表明，护士对癌症病人进行疼痛管理教育更有利于减少病人关于减轻疼痛和止痛药物使用的障碍，提高癌症疼痛管理的效果［17］。因此，国外开展了许多关于对癌症病人进行疼痛管理的教育，以促进病人对于癌症疼痛相关知识的正确掌握，提高其生活质量的研究。Cummings等［18］通过对关于癌性疼痛管理知识传递的研究进行系统回顾和Meta分析，指出大力运用包括综合教育计划等在内的知识传递干预的临床研究在疼痛管理方面起到了积极效果。

3．2 我国癌痛护理管理的发展现状 在我国，随着医学模式的转变，以病人为中心的整体护理应运而生，我国护士在癌症疼痛管理中的作用也日益突出。护理人员被视为疼痛管理最主要的参与者，是实现有效疼痛管理的保证。研究指出，癌痛护理应成为临床癌症护理的重要组成部分［19］。同时，有医院建立癌痛管理团队，充分发挥护士在癌痛管理中的作用，在癌痛控制上收到了一定的成效，提高了病人的生活质量［20］。但目前我国大部分癌症病人的疼痛控制情况仍相对欠佳，未缓解的疼痛普遍存在，严重影响着癌症病人的生存质量［21］。

3．3 癌痛护理管理中存在的问题

3．3．1 护理人员存在的问题 ①对癌痛护理重视不足：护士对癌症疼痛不够重视，认为癌症病人的疼痛是不可避免的，认为疼痛是癌症病人必经之路，有点痛是正常的，对疼痛的危害认识不足，而护理人员的消极态度会进一步影响病人的治疗［22］。②缺乏癌痛相关知识：护理人员癌痛知识缺乏是疼痛管理实施的重要障碍［10］，护士的疼痛管理知识水平有待提高和改善［23］。护士往往对癌症疼痛严重程度估计不足，有调查发现，护士对病人疼痛的评估往往低于病人的自我感觉，病人疼痛往往比护士想象得严重，并且只有50%护士能了解熟悉疼痛评估知识与方法［24］。护士除对癌症疼痛评估存在错误认知外，在治疗方法、三阶梯止痛方案、药物使用、药物不良反应的观察、药物成瘾性、安慰剂的认知以及癌痛一般知识的掌握都非常不足［25，26］。③护士对癌症疼痛病人及其家属健康教育不足：护士与病人接触最多，是提供癌痛相关知识的教育指导者［10］，而护士临床工作的繁忙、对疼痛的重视不够、缺乏对病人进行健康教育的耐心等导致护士对病人和家属疼痛教育不足，使得病人及家属癌痛知识缺乏，如害怕止痛药的不良反应，但同时也增加了自行用药的不安全性。

3．3．2 癌症疼痛病人及其家属存在的问题 病人及家属存在的主要问题是对癌症疼痛管理的相关知识的缺乏。病人和家属认为癌痛是正常现象，能忍则忍，所以他们在对医护叙述疼痛时，不能提供全面信息，造成评估不准确，有的病人不按时口服止痛药、不定量口服止痛药，甚至担心副反应、成瘾性而自行停药。李漓等［19］对212例癌症病人所经历的疼痛进行调查，结果表明12．74%的病人会主动报告疼痛。Sun等［27］调查发现，病人普遍认为止痛药物是会上瘾的，随着时间的延长会加大止痛药的用量，并且使用止痛药后有可能掩盖疾病的变化。因此，加强癌症病人的疼痛教育尤为重要。

4 癌痛管理中护理工作的改进

4．1 加强护士疼痛护理的教育，改变疼痛护理观念 要树立护士果断采取各种缓解癌痛的手段、设法解除病人痛苦、提高病人生存质量、延长生命的新观念。并将疼痛教育列入护士的继续教育项目，更加系统、全面及深入地开展疼痛知识继续教育项目应成为接下来提高护士疼痛知识水平及完善疼痛管理态度的主要手段［23］，不断加强护理人员癌痛治疗的专业培训，使护士掌握基本疼痛护理技术和药理作用，并不断更新知识，掌握癌痛管理的有关知识、技能。

4．2 对癌痛病人与家属进行全面的健康教育 研究结果表明，接受癌症疼痛相关知识教育的癌症病人对疼痛管理的障碍减少，临时止痛药和非药物止痛方法的使用增加，生活质量提高，能更好地控制疼痛，对癌症病人起到了积极正面的作用［18，28－32］。所以护士应对病人进行全面的癌痛健康教育，明确告诉病人和家属疼痛的缓解非常重要，告知他们疼痛的缓解能改善睡眠，增强食欲和体质；介绍按时按量服药的重要性；止痛药物的成瘾性问题；讲解药物副反应及处理措施，出现任何问题应及时反馈，不要自行停药等。

4．3 其他 2010新版美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛临床指南对癌痛的评估更加重视病人的感受与需求，重点强调对病人的人文关怀，要求医护人员多与病人沟通。所以在癌痛病人疼痛护理中，还应注重管理病人的心理，良好的心理护理能减轻和避免病人的疼痛感。同时要做好家属工作，鼓励家属多给病人关心和爱，安抚病人忧虑情绪，提供后勤保障。另外教会病人及家属其他减轻疼痛的技巧，如引导病人自我想象、自我放松、自得其乐等。

5 小结

综上所述，近年来，癌痛的管理取得了一些进步，但是仍然有很多癌症病人正在忍受疼痛。在强调“以人文本”护理理念的今天，如何更好地控制癌症病人的疼痛，提高其生活质量，是医务人员刻不容缓的任务。所以，为了提高癌痛管理的效果，癌症疼痛治疗应被列入病人全程抗癌治疗中的一部分，加强对医护人员、病人与家属的教育，制订出包含具体内容、实施时间、操作方法等癌痛健康教育计划、癌症疼痛管理指引等，使护士不断更新知识，提高自身专业理论水平和技能，真正成为癌痛管理的参与者，为病人提供完善的护理和健康教育，普及癌痛治疗知识，消除疼痛治疗误区，使癌痛病人达到无痛状态，提高病人的生存质量。

［1］ Merskey H．Pain terms：A list with definitions and notes usage［J］．Pain，1979，6（3）：249－252．

［2］ Mary K．Managing pain at the end of life［J］．Nurs Clin North Am，2001，36（4）：779－794．

［3］ Donna I．Effective control pain in cancer［J］．Tumor Del，2001，32（2）：17－21．

［4］ 金吉平．癌性疼痛的护理进展［J］．解放军护理杂志，2008，25（24）：38－39．

［5］ Takeda F，Uki J．Recent progress in cancer pain management and palliative care in Japan［J］．Ann Acad Med Singapore，1994，23（2）：296－299．

［6］ 陆宇晗．临床应用疼痛评估标尺的效果观察［J］．实用护理杂志，1999，15（11）：36－56．

［7］ Caraceni A，Brunelli C，Martini C，et al．Cancer pain assessment in clinical trials．A review of the literature（1999－2002）［J］．J Pain Symptom Manage，2005，29（5）：507－519．

［8］ Melzack R．The mcgill pain questionnaire：Major properties and scoring methods［J］．Pain，1975，1（3）：277－299．

［9］ 陈振东，洪素珍，孙燕．癌症疼痛治疗的现状［J］．国外医学：肿瘤学分册，1992（1）：23－26．

［10］ 李雪娇，宋瑰琦．癌症疼痛患者疼痛管理的研究现状［J］．中华现代护理杂志，2012，18（35）：4332－4335．

［11］ 朱丽霞，高凤莉．癌痛控制的状况及分析［J］．中华护理杂志，2005，40（3）：226－228．

［12］ Owen H，McMillan V，Rogowski D．Postoperative pain therapy：A survey of patients’expectations and their experiences［J］．Pain，1990，41（3）：303－307．

［13］ Lewthwaite BJ，Wheeler BJ，MilIs J，et al．Nurses’knowledge and attitudes regarding pain management in hospitalized adults［J］．J Contin Educ Nurs，2011，42（6）：251－257．

［14］ Kathleen ME．Barries to palliative and supportive care［J］．Nurs Clin North Am，2001，36（4）：843－852．

［15］ Mccaffery M，Robinson ES．Your patient is in pain－Here is how you respond［J］．Nursing，2002，32（10）：36－45．

［16］ Ferrel B，Whedon M，Rollins B．Pain and quality assessment／improvemen［J］．Journal of Nursing Care Quality，1995，9（3）：69－85．

［17］ Syrjala KL，Abrams JR，Polissar NL，et al．Patient training in cancer pain management using integrated print and video material：A multisite randomized controlled trial［J］．Pain，2008，135（1／2）：175－186．

［18］ Cummings GG，Olivo SA，Biondo PD，et al．Effectiveness of knowledge translation interventions to improve cancer pain management［J］．J Pain Symptom Manage，2011，41（5）：915－939．

［19］ 李漓，王兵，袁方，等．癌症患者的疼痛状况调查及护理对策［J］．护理学杂志，2000，15（4）：199－201．

［20］ 刘高明，陈云芳．护士在癌痛管理中的职能及作用［J］．当代护士（专科版），2009（3）：57－58．

［21］ 邢沫，郎晓涛，马双莲，等．癌症患者疼痛状况与社会支持调查研究［J］．中国护理管理，2007，7（1）：28－31．

［22］ 杨玫，叶琴琴，杨亚娟，等．对护理人员处置癌症疼痛知识的调查分析［J］．解放军护理杂志，2003，20（4）：42－43．

［23］ 童莺歌．浙江省二级医院护士疼痛管理知识和态度的初步调查研究［D］．杭州：浙江大学医学院，2009：1．

［24］ 黄景云．癌症疼痛护理存在的问题［J］．中国实用医药，2007（9）：113－114．

［25］ 邱旋英，李晓晖，张德葵，等．癌痛控制障碍调查分析及护理对策［J］．护理研究，2009，23（4A）：867－869．

［26］ 赵继军，周玲君，宋莉娟，等．上海市医护人员癌痛认知状况调查及对策［J］．中华护理杂志，2007，42（2）：162－165．

［27］ Sun VC，Borneman T，Ferrell B，et al．Overcoming barriers to cancer pain management：An institutional change model［J］．J Pain Symptom Manage，2007，34（4）：359－369．

［28］ Chou PL，Lin CC．A pain education programme to improve patient satisfaction with cancer pain management：A randomized control trial［J］．J Clin Nurs，2011，20（13／14）：1858－1869．

［29］ Yildirim YK，Cicek F，Uyar M．Effects of pain education program on pain intensity，pain treatment satisfaction，and barriers in Turkish cancer patients［J］．Pain Manag Nurs，2009，10（4）：220－228．

［30］ Lai YH，Guo SL，Keefe FJ，et al．Effects of brief pain education on hospitalized cancer patients with moderate to severe pain［J］．Support Care Cancer，2004，12（9）：645－652．

［31］ Tse MM，Wong AC，Ng HN，et al．The effect of a pain management program on patients with cancer Pain［J］．Cancer Nurs，2012（6）：1－9．

［32］ Bennett MI，Bagnall AM，Jose Closs S．How effective are patientbased educational interventions in the management of cancer pain？［J］．Pain，2009，143（3）：192－199．