回肠代膀胱尿流改道病人生活质量及其影响因素的研究进展

刘常清，任宏飞，李晓玲，彭胤琼，范冬萍，刘 玲，马 莉，何其英

膀胱癌是继前列腺癌后的第二大常见的泌尿系恶性肿瘤，发病率高且易复发，其5年生存率为40%～60%［1］。目前在临床上行膀胱根治性全切再加尿流改道是治疗膀胱癌的主要方法［2］，被看做是膀胱癌治疗的一个安全的程序和金标准［3］。尿流改道后尿液从腹壁造口排出，改变了病人正常的排尿方式，病人需终身使用和佩戴尿路造口袋，这将会影响其自我形象及心理状态，同时有可能煎受近远期并发症的困扰。据报道，膀胱癌病人尿路造口术后并发症发生率较高，其中约50%是由于病人出院后缺少专业人员的指导及造口知识缺乏导致自我护理不当而引起［4］。这些因素对病人生活造成诸多不便，影响其生活质量。现就国内外膀胱癌行回肠代膀胱尿流改道病人的生活质量及其影响因素的研究进展做一综述。

1 回肠代膀胱尿流改道病人的生活质量

1.1 国内现状 朱桂芳等［5］的研究结果表明，大部分回肠代膀胱尿流改道病人的生活质量处于中等水平，但病人在心理功能、躯体功能及社会功能方面均受到较大影响，其中性功能问题最为突出，优良率仅为10%［6］。由于造口部位有异味以及无规律排尿等因素困扰着病人，其业余娱乐减少，工作和学习能力下降，出现社会生活功能限制，表现为病人术后与社会接触明显减少［6］。通过对病人自我形象的调查结果表明，回肠代膀胱尿流改道病人自我形象紊乱的发生率高达51.9%，直接影响病人的康复和生活质量；相关调查同时还发现病人越年轻，受教育程度越高，回肠代膀胱尿流改道术后给病人带来的心理压力越大，自我形象紊乱发生率越高［7］。因此，在对回肠代膀胱尿流改道病人的治疗与护理过程中，除了进行常规护理外，还应重视病人的心理护理，及时发现和处理自我形象紊乱的心理问题，改善病人的生活质量。

1.2 国外现状 Hara等［8］用生活质量简表（Short Form－36）对85例尿流改道病人生活质量的调查研究结果表明，尿流改道术后病人的社会功能要低于一般健康人群，但病人术后的总体健康状况及生活质量均较满意。Yuh等［9］的调查结果显示，病人在尿流改道术后3个月生活质量遭受手术的打击后回升到基线水平，且随着术后康复时间的延长，其生活质量会进一步改善，其快速的康复与早期回归身体功能锻炼有关。尿流改道腹壁造口对病人生活质量产生明显的影响，但总的说来，病人生活质量自觉较满意，尤其是那些日常及社会生活更为积极的病人［10］。提示医护人员应对病人进行详细的健康教育，指导病人功能锻炼并进行腹壁造口的自我管理，从而提高造口管理的质量，进而提高病人的生活质量。

2 回肠代膀胱尿流改道病人生活质量的影响因素

一项纳入40个研究共3 645例病人的系统评价结果表明，不同尿流改道术后病人的生活质量差异无统计学意义，其影响并决定病人生活质量的主要因素为家庭状况、人际关系、健康状态以及经济情况［11］。另有对40例回肠代膀胱尿流改道术后病人的问卷调查结果表明，影响病人术后生活质量的主要因素有年龄、婚姻状况、文化程度、自理能力及造口护理等，并发现自理能力与造口时间呈正相关［5］。

2.1 性别与年龄 一项对65例（男女比为4∶1，平均年龄为72岁，年龄跨度为40岁～88岁）回肠代膀胱尿流改道病人平均随访30个月后（跨度为6个月～74个月）的调查研究结果表明，97%的回肠代膀胱尿流改道病人术前接受了造口专科的健康教育，但仅有32例（49%）病人出院时自觉在造口护理方面的技能掌握较满意，其中有34例（52%）病人，包括85%的女性和44%的男性进行自我尿路造口管理，女性与男性相比差异有统计学意义（P＝0.009），该研究多因素分析得出，病人生活质量的提高及心理状态的改善与术前的健康教育质量（β＝0.44，P＜0.001）及造口自我管理（β＝0.25，P＝0.02）有关［12］。另有研究结果表明，男性病人在认知功能方面强于女性病人［5］；但女性病人在造口自我管理积极性方面比男性更主动［12］。因此，应对病人给予个性化的干预措施，如放尿技巧、饮食调节、皮肤护理、定期复查，创造条件让病人参加造口联谊会，实施健康教育指导，增强病人的自理能力，从而提高其生活质量［5］。

2.2 手术方式及不同肠段替代物 Harano等［13］对膀胱癌原位新膀胱术与回肠代膀胱尿流改道两种不同手术方式病人的生活质量、排尿功能及并发症方面的比较结果显示，使用造口袋是影响回肠代膀胱尿流改道病人术后生活质量的主要因素，但两组病人总体的生活质量评价还是较理想。在排尿功能方面，回肠代膀胱尿流改道组病人较原位新膀胱组的病人更为满意，而且在老年病人中，要比原位新膀胱组病人更容易管理［1］，但排尿功能均会对病人生活质量产生影响［14］，在并发症方面两组比较差异无统计学意义［13］。另有研究结果表明，原位新膀胱组只有在生命活力、社会功能、躯体疼痛等方面略差于回肠代膀胱尿流改道组，而其他生活质量方面及总体情况均优于回肠代膀胱尿流改道组的病人，其中原位新膀胱组比回肠代膀胱尿流改道病人组具有更好的身体功能及更积极的生活态度，且术后病人的性欲也高于回肠代膀胱尿流改道组的病人，但两组报告性生活满意度均较低下［15］。调查进一步发现回肠代膀胱尿流改道组病人自我形象表现更差，不过会随着术后康复时间的延长，其自我形象会得到提升，但进展较慢［14］。由于病人顾虑其造口有漏尿气味及欠佳的自我形象，因而表现为社交不积极故而限制其社交活动［15］，进而影响病人的生活质量。

膀胱全切尿流改道术所采用的肠段替代物主要有回肠和结肠，目前在临床上大多采用回肠代膀胱，而采用哪种肠段替代物后病人的生活质量会更优越呢？一项系统评价结果显示，尽管很多研究表明实施肠段代膀胱术后的病人生活质量有所改善，但是大多数研究均为回顾性的非随机对照试验，前瞻性随机对照研究极少，所以论证强度不够，证据不太充分，提示目前还不能说明哪种肠段代膀胱对病人生活质量的改善更为优越［16］。Park等［17］的研究也指出，对膀胱癌病人行哪种膀胱替代物最优，在其生活质量方面的影响仍存在争论，这主要是由于文化、地区和研究人群的不同对尿流改道术后病人生活质量缺乏统一的定义，此外还主要决定于所采用的测量形式（如开放系统的面对面的访谈、电话随访、代理人评价、病人自我报告等）以及测量量表的不同。

2.3 术后病人的心理健康 徐国江［18］对回肠代膀胱尿流改道病人的心理状态做了分析，认为病人的心理康复可以促进其躯体的康复，增强疾病的治疗效果，并决定其生活质量状况。回肠代膀胱尿流改道术后病人存在不同程度的心理问题可能与手术后病人腹壁造口、终身佩戴造口袋有关。病人的原有正常排尿方式发生了改变，无法同正常人一样从尿道自控排尿，这一点将会导致病人的情绪低落，出现消极的心理感受，进而影响到其术后的生活质量。另外，病人终身佩戴尿路造口袋，可能使病人自认为形象有异于正常人，因而使其产生自我形象紊乱等心理问题［19］。张爱华［20］对膀胱全切原位新膀胱术后病人的心理状态进行了分析及护理干预，结果表明术后病人容易出现抑郁心理，且抑郁与家属支持、住院费用、自身健康评价、疼痛程度、生活事件和艾森克人格问卷（P因子）等因素有关。提示医院、家庭、社会应共同为回肠代膀胱尿流改道病人提供医疗及心理上的支持和帮助，缓解病人的心理压力，帮助病人重建和提高适应与自我照顾的能力，从而恢复自信及尊严，改善其生活质量。

2.4 术后并发症 回肠代膀胱尿流改道病人的术后并发症发生率高达41.6%，其常见的造口并发症包括造口周围刺激性皮炎、造口狭窄、造口处黏膜皮肤分离、造口回缩、造口凹陷、造口旁疝及造口周围尿酸结晶等［21］。一项对回肠代膀胱尿流改道病人肠膀胱黏液所致并发症相关问题进行的分析结果显示，由于肠段的分泌作用出现了一些较为常见的如回肠膀胱内结石及反复发生的泌尿系感染等远期并发症，影响病人术后的生活质量［22］。另有研究表明，随着病人术后生存时间的延长，并发症发生率也会增加［3］。分析尿路造口并发症的原因，积极预防并控制并发症的发生，对减少病人痛苦及促进康复有着重要的意义［23］。因此需要教育病人及时随访，随时检查并发症情况，做到提前预防。

2.5 健康教育 张春秀等［24］分析了永久性肠造口病人对造口知识的需求情况，结果表明所有的病人均希望有良好的社会支持，97.1%的病人希望能定期参加造口联谊会，且病人渴望了解有关工作和生活、造口用品的选择、造口周围皮肤护理、并发症的观察与处理、训练规律排便等方面的知识。建议开展多元化的院外教育，充分发挥造口治疗师及造口专科护士的作用，定期召开造口联谊会，帮助病人学习和掌握造口知识，从而提高院外造口病人的生活质量。另有对回肠代膀胱尿流改道病人健康教育与生活质量的相关性的研究结果表明，回肠代膀胱尿流改道病人对造口知识掌握较差，但随着造口时间的延长和身体的逐渐康复，病人的学习能力及欲望和对造口知识的掌握程度均在提高，因而会逐渐适应造口所带来的生理和心理变化［25］。进一步提示应采取多种方式相结合的健康指导形式，以满足病人对健康教育的需求，从而提高病人的生活质量。苏晓萍等［26］通过制订回肠代膀胱尿流改道病人造口自我护理的健康教育路径表，对30例回肠代膀胱尿流改道病人实施连续、系统的健康教育指导，结果显示，明显减少了造口周围皮肤问题的发生，提高了病人造口自我护理的能力及生活质量。

3 小结

回肠代膀胱尿流改道病人通过加强疾病的治疗与护理，其生活质量有所改善，但由于尿流改道及佩戴造口袋，病人身心均受到一定程度的影响，其生活质量现状仍不理想，且受多种因素影响，如性别与年龄、手术因素、病人的心理状态、术后并发症、造口护理及相关的健康教育等在一定程度上影响着病人的生活质量。目前，国内外都对该类病人的生活质量及其影响因素做了一定的研究，取得了一定的成效，有助于在护理回肠代膀胱尿流改道病人时借鉴参考，以便更好地护理该类病人，促进他们的健康，提高其生活质量。但是国内外的研究也存在一定的不足，其国内肠造口病人生活质量方面的研究已取得了一些进展，但尿路造口方面的研究还相对较少［27］，且大多有关尿路造口方面的研究质量不高，缺乏随机对照试验，论证强度不够，大多只从某一方面探讨膀胱癌术后病人的健康教育或护理问题，很少有较为全面的研究或系统评价。而国外的研究大多集中在采用何种尿流改道术式对病人生活质量的影响方面，也从一定程度上分析了影响病人生活质量的因素。但是，采用何种尿流改道对病人生活质量的影响尚未明确，仍然是百家争鸣。而且国外的研究缺乏护理对尿流改道病人的影响及其作用方面的研究，缺乏探讨健康教育及护理干预的积极影响等方面的研究。另外，国外与我国存在文化地区差异，人口结构不同，所以研究结果的参考价值有待商榷，故有必要借鉴国外的研究方法及结论对我国此类病人进行一定程度的大样本研究，进一步探讨膀胱癌行回肠代膀胱尿流改道病人的生活质量及其影响因素，从而更好地治疗和护理回肠代膀胱尿流改道病人，促进病人的健康和提高其生活质量。

［1］ Irani J，Mottet N，Caparro’s MJR.New trends in bladder cancer management［J］.European Urology Supplements，2007，6（4）：388－395.

［2］ 韩平，魏强.膀肤癌的治疗［J］.现代临床医学，2007，33（1）：26－29.

［3］ Madersbacher S，Schmidt J，Eberle JM，etal.Long－term outcome of ileal conduit diversion［J］.The Journal of Urology，2003，169（3）：985－990.

［4］ 张景霞，朱玉芹，王会.护理干预对尿路造口患者自护能力的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（3）：63－64.

［5］ 朱桂芳，吴晶，孙宁，等.膀胱全切尿流改道患者自我管理与其生活质量的相关性［J］.解放军护理杂志，2009，26（20）：22－24.

［6］ 梁玉兰，屈婉箐，刘健.膀胱癌全切回肠代膀胱造口病人生活质量的研究［J］.国际医药卫生导报，2004（10）：18－20.

［7］ 田春娟，康复霞，吴东娟，等.膀胱全切术后患者自我形象紊乱的护理［J］.解放军护理杂志，2006，23（6）：77－78.

［8］ Hara I，Miyake H，Hara S，etal.Health－related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer：A comparison of ileal conduit and orthotopic bladder replacement［J］.BJU International，2002，89（1）：10－13.

［9］ Yuh B，Butt Z，Fazili A，etal.Short－term quality－of－life assessed after robot－assisted radical cystectomy：A prospective analysis［J］.BJU International，2009，103（6）：800－804.

［10］ Studer UE，Hautmann RE，Hohenfellner M，etal.Indications for continent diversion after cystectomy and factors affecting longterm results［J］.Urologic Oncology，1998，4（4）：172.

［11］ Somani BK，Gimlin D，Fayers P，etal.Quality of life and body image for bladder cancer patients undergoing radical cystectomy and urinary diversion：A prospective cohort study with a systematic review of literature［J］.Urology，2009，74（5）：1138－1143.

［12］ Tal R，Cohen MM，Yossepowitch O，etal.An ileal conduit：Who takes care of the stoma？［J］.The Journal of Urology，2012，187（5）：1707－1712.

［13］ Harano M，Eto M，Nakamura M，etal.A pilot study of the assessment of the quality of life，functional results，and complications in patients with an ileal neobladder for invasive bladder cancer［J］.International Journal of Urology，2007，14（2）：112－117.

［14］ Hedgepeth RC，Gilbert SM，He C，etal.Body image and bladder cancer specific quality of life in patients with ileal conduit and neobladder urinary diversions［J］.Urology，2010，76（3）：671－675.

［15］ Philip J，Manikandan R，Venugopal S，etal.Orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion after cystectomy：A quality－of－life based comparison［J］.Annals of the Royal College of Surgeons of England，2009，91（7）：565－569.

［16］ Somani BK，MacLennan SJ，N’Dow J.Quality of life with urinary diversion［J］.European Urology Supplement，2010，9（10）：763－771.

［17］ Park J，Ahn H.Radical cystectomy and orthotopic bladder substitution using ileum［J］.Korean Journal of Urology，2011，52（4）：233－240.

［18］ 徐国江.ROY适应模式和OREM自理模式在尿路造口患者中的护理实践［J］.辽宁中医药大学学报，2009，11（9）：136－138.

［19］ 周玉虹，刘建芬，刘志英，等.不同术式膀胱癌术后患者生活质量的对比和分析［J］.解放军护理杂志，2001，18（6）：8－10.

［20］ 张爱华.膀胱全切原位回肠代膀胱术患者心理状况分析及护理干预［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（2）：14－15.

［21］ 钱卫红，张德珍，周静.膀胱全切回肠代膀胱术造口并发症及干预措施［J］.实用临床医药杂志：护理版，2010，14（11）：109.

［22］ 范治璐，于洋，刘志宇，等.回肠代膀胱患者肠膀胱黏液所致并发症相关问题分析［J］.中国医科大学学报，2011，40（9）：830－831.

［23］ 庄琴芳.尿路造口并发症的原因分析及护理对策［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（35）：4597－4598.

［24］ 张春秀，赵士琴，王胜琴，等.永久性结肠造口病人对造口知识需求情况的调查分析［J］.临床护理杂志，2010，9（4）：25－26.

［25］ 杨素珍.膀胱癌全切回肠代膀胱患者健康教育与生活质量的相关性研究［J］.临床医药实践，2009，2（4）：1538－1539.

［26］ 苏晓萍，林伟斌，陈朝虹.回肠膀胱术患者造口自我护理的路径化健康教育［J］.中华护理杂志，2011，46（2）：124－125.

［27］ 汪翠云，王维利.永久性肠造口患者生活质量研究进展［J］.安徽医药，2012，16（2）：252－253.