胆道镜辅助在后腹腔镜肾盂和输尿管切开取石术中的应用

武 阳，赵亚萍，杨 东，周桂升，甘之录，霍文谦

（解放军第四七四医院：1.泌尿外科；2.特诊科，乌鲁木齐 830011；3.第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆 400042）

经皮肾镜碎石或输尿管镜碎石是目前治疗复杂肾盂及输尿管结石的主要方式，然而存在一定的局限性及禁忌证［1］。近年来腹腔镜技术在尿路结石的应用一定程度上弥补了腔内技术的不足，但其处理结石过程中出现的结石移位、残留等问题很棘手［2－3］。作者在后腹腔镜肾盂和输尿管切开取石过程中利用胆道镜辅助，成功解决了这一难题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄28～51岁，平均37.4岁。术前均行CT尿路造影了解结石大小、位置及集合系统积水情况，其中肾盂结石3例（左侧1例，右侧2例），输尿管上段结石5例（左侧3例，右侧2例），均为单发结石伴集合系统积水。2例输尿管上段结石因体外冲击波碎石（ESWL）治疗失败后选择后腹腔镜取石，其余均直接选择腹腔镜取石，取石过程中因发生结石移位或残留结石，决定尝试使用胆道镜辅助取石。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉成功后，留置16F尿管并夹闭。取健侧卧位，升高腰桥，充分伸展肋弓与髂嵴间隙。于患侧腋后线肋缘下交界处做2cm切口（A点）切开皮肤及皮下组织，血管钳撑开腰背筋膜，用手指推开腹膜及腹膜后脂肪，置入自制气囊后注水400～600mL充分扩张腹膜后间隙。取出气囊后在手指引导下分别于腋前线肋缘下（B点）和腋中线髂嵴上方（C点）穿刺Trocar，A点置入Trocar，建立CO2气腹维持压力12～15cm Hg，以C点作为观察孔，A、B孔作为操作孔。分离腰大肌前间隙，根据术前影像学结石位置在腹膜后找到并分离肾盂或输尿管。暴露结石段肾盂或输尿管后以自制尖刀（将11号手术尖刀片截断后用腹腔镜针持钳夹后使用）在结石上方或沿结石纵行切开输尿管或肾盂1～2cm，用分离钳钳取结石。8例患者在腹腔镜取石过程中出现结石上移及残留，决定用胆道镜辅助取石。将纤维胆道镜在腹腔镜监视下从A点Trocar置入后腹腔经肾盂或输尿管切口探入寻找结石，发现结石后从胆道镜操作孔置入取石篮套取结石，缓慢将结石牵出切口，将胆道镜与Trocar一起退出后取出结石。肾盂及输尿管切口均在置入双J管后在后腹腔镜下用4／0可吸收线全层间断缝合。

2 结 果

8例手术中肾盂切开取石3例，输尿管上段切开取石5例，在腹腔镜取石过程中，4例因结石上移至腹腔镜视野外被迫利用胆道镜辅助取石，另4例在取石过程中发生结石断裂，残留结石上移，故利用胆道镜辅助取出残留结石。8例手术均顺利完成，无一中转开放手术，手术时间69～170min，平均105min；取出结石最大直径1.2～2.2cm。术后留置伤口引流管3～5d，留置尿管5～7d。双J管在术后2周取出，复查B超无结石残留。8例患者均随访6个月无漏尿、感染、输尿管狭窄、结石复发等并发症。

3 讨 论

针对肾盂及输尿管上段结石的微创治疗方法很多，包括ESWL、经皮肾镜、输尿管镜（含硬镜和软镜），但这些微创方法均有其各自的局限性和禁忌证［1，4］。比如经皮肾镜的感染、出血、电解质紊乱等并发症，严重时有肾脏切除风险甚至生命危险［5］。输尿管镜（包括软镜）在处理肾盂、输尿管上段结石时操作难度较大，存在输尿管穿孔、撕脱等并发症的风险，在碎石装置的击打及灌注液的冲洗下，结石容易移位进入肾脏，造成手术后结石残留［6］。此外，在处理复杂结石或结石伴有肾盂、输尿管狭窄时，单纯的腔内治疗无法满足需要［2，7］。此外高龄、严重高血压、糖尿病、心血管疾病等高危患者选择腔内治疗有风险。因此肾盂或输尿管切开取石仍是处理上尿路结石的术式之一。

腹腔镜治疗上尿路结石是上世纪90年代出现的新技术，操作大多经后腹腔，该手术方式入路微创，不用切断肌肉，可完全达到开放手术取石效果，术中不损伤肾脏，术后恢复快，逐渐显露其优势，所以很受临床医生青睐［8］。但腹腔镜处理上尿路结石也会遇到问题，作者在后腹腔镜肾盂或输尿管切开取石中遇到8例结石移位及残留结石。作者认为后腹腔镜处理上尿路结石过程中，术者需要通过器械钳夹感知结石，加上麻醉影响，结石容易移位或残留，一旦结石移位至肾内，腹腔镜便无法继续操作。所以腹腔镜取石是否能为治疗上尿路结石首选还有争议［9］。但作者在处理8例结石移位或残留结石时尝试了胆道镜联合腹腔镜取石，8例患者均获得成功，所以作者认为在胆道镜辅助下可大大提高后腹腔镜肾盂及输尿管切开取石的成功率。

在胆道镜辅助后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石中，作者的体会是双镜的配合很关键。胆道镜需要在腹腔镜监视下从输尿管或肾盂切口探入肾内寻找结石，找到结石后用套石篮套住结石后，也需要在腹腔镜监视下缓缓退出。术者需要在两套监视系统下明确胆道镜在腔内的情况及镜体在腔外扭曲情况，这样才能保证胆道镜进出肾盂或输尿管切口时保持最佳角度，减少损伤。胆道镜辅助取石的方法虽然可以解决后腹腔镜肾盂或输尿管切开取石中的结石移位或残留问题，但这种方法不宜作为各类肾盂、输尿管结石甚至肾盏结石一线治疗的首选。虽然国内少数作者报道将钬激光应用于胆道镜或输尿管软镜联合腹腔镜治疗上尿路结石中，也取得了较好的疗效，但尚未有与经皮肾镜或输尿管镜的疗效和并发症方面的比较［10－12］。作者认为后腹腔镜治疗上尿路结石的目的是减少经皮肾镜或输尿管镜的并发症或处理其不能处理的结石，应选择好适应证或容易操作的病例；如果是肾内性肾盂或巨大肾盂结石或鹿角形结石，或腹腔镜取石过程中预计注定需要联合胆道镜或输尿管软镜碎石，不宜首选腹腔镜取石。

总之，后腹腔镜肾盂或输尿管切开取石是治疗上尿路结石的方法之一，特别是基层医院不具备经皮肾镜碎石设备时，可作为结石微创治疗的选择。腹腔镜联合胆道镜或输尿管软镜辅助技术可解决后腹腔镜取石过程中结石移位或残留问题，提高取石成功率。

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