输尿管软镜在上尿路结石治疗中的应用

管庆军 单中杰 韩前河 胡建庭 刘惠明 葛雷

上尿路结石是泌尿外科常见病，目前治疗方案包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、开放手术切开取石术及输尿管软镜下钬激光碎石取石术等。结石大小、位置不同，相应的治疗方案也不同。输尿管软镜在上尿路结石治疗具有安全、有效、恢复快等特点，尤其对于一些特殊人群如儿童、孕妇、肥胖者，输尿管软镜可发挥独有的优势。可以说，输尿管软镜是泌尿外科微创发展史上的里程碑。本院选取2013年3月-2013年10月利用经输尿管软镜下钬激光治疗上尿路结石，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组上尿路结石患者36例，男21例，女15例；年龄23～70岁，平均年龄(43±5.02)岁，经彩色多普勒超声、CT或静脉肾盂造影确诊为上尿路结石。结石大小0.8～2.1 cm，肾结石13例，输尿管结石14例，经体外冲击波碎石术后结石残留4例，经皮肾镜碎石术后结石残留5例，其中左侧18例，右侧12例，双侧6例。2例患者入院时发热，中段尿细菌培养有细菌生长，经敏感抗生素治疗，复查两次尿培养阴性，再行手术治疗，余均无发热、脓尿及严重出血等。

1.2 方法 采用硬腰联合麻醉，截石位。先行输尿管扩张，再置入F 8 输尿管软镜。输尿管软镜经操作腔道插入激光传导光纤，看清结石后将光纤头直抵结石，设置功率8～10Hz，采用连续脉冲方式粉碎结石。将结石击碎成直径2～3mm大的颗粒，以利于自行排出；碎石后患者常规留置双J管2～4周。术后常规复查KUB明确碎石效果及双J管位置并抗感染治疗。

2 结果

2例患者因输尿管狭窄，难以置入镜鞘，一期手术碎石失败，留置输尿管内支架管扩张2周，二期输尿管软镜下钬激光碎石成功，余34例患者均一期碎石成功，单次碎石成功率达94.4%，3例患者术后结石残留，结石清除率91.7%（33/36）。手术时间平均(55±23.32)m in，术后住院时间平均(4±1.25)d，术中无输尿管穿孔、撕脱、出血等并发症。1例患者双肾结石，年龄70岁，手术时间长，术后发生感染性休克，给予抗炎、纠正休克等对症治疗，1周后康复出院。

3 讨论

上尿路结石是泌尿外科常见病，结石大小、位置不同，治疗方案也不同，有体外冲击波碎石术，肾盂切开取石术，经皮肾镜碎石、取石术以及输尿管软镜下碎石、取石术等[1-2]。体外冲击波碎石术由于创伤小，费用低，对于直径1 cm以内的上尿路结石，治疗效果明确，可作为上尿路结石治疗的首选。但是在合并输尿管狭窄或被息肉包裹，ESW L碎石效果不理想，或者结石被击碎后也难以自行排出。肥胖患者或者孕妇禁忌体外冲击波碎石术，因此体外冲击波碎石术已经不再作为一线治疗方案[3]。肾盂切开取石术及经皮肾碎石取石术，适合结石直径大于2 cm，治疗效果明确，但创伤较大。

输尿管软镜由于具有可弯曲性，是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入输尿管、肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石，因其具备微创、安全和有效的特点，近年来得到了广泛的应用[4-5]。因此经尿道输尿管软镜下钬激光碎石取石术治疗上尿路结石是一种理想的选择[6]。2009年《欧洲泌尿外科指南》以及《2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》均已将其列入标准诊疗方法之一。其适应证包括：(1)体外冲击波碎石术后结石残留；结石坚硬（如草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于体外冲击波碎石术治疗；(2)经皮肾镜碎石术后结石残留，严重脊柱畸形建立经皮肾镜碎石术通道困难；(3)伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石[7]；(4)一些特殊人群如孕妇、儿童及肥胖患者的上尿路结石；（5）也可对异位肾、马蹄肾结石及多囊肾合并结石进行处理。W eizer等[8]报道应用输尿管软镜治疗8例盆腔异位肾、马蹄肾结石患者病例中，结石清除率可达90%，无并发症发生。

输尿管软镜下钬激光治疗上尿路结石在本院已完成36例。我们体会如下：（1）术前常规膀胱镜下患侧输尿管内留置输尿管内支架管，可减少术中进镜困难机会，提高手术成功率；（2）术前严格控制泌尿系感染，减少术后感染休克发生；（3）术中采用人工冲洗，降低冲洗液压力，减少逆行感染；（4）碎石过程应结石边缘开始，用光纤抵住结石并与结石表面形成一定角度，“逐层”粉碎结石，减少结石残留，利用结石取出。但是由于目前临床上常用的输尿管软镜价格昂贵，维修费用也较高，在操作上输尿管软镜比输尿管硬镜要困难多，需要熟练操作技巧，这些不利因素限制输尿管软镜在临床广泛应用。新型组合式可拆卸输尿管软镜最大限度地保留了软镜的光学成像系统等核心价值部件，克服了输尿管软镜费用昂贵的缺点，为其临床推广奠定了基础。

综上所述，输尿管软镜治疗上尿路结石兼顾微创、高效、适应证广、并发症少、住院时间短等特点，是治疗上尿路结石的理想选择。随着输尿管软镜技术的不断改进及进一步的推广，未来可成为治疗上尿路结石的新首选。

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