合并远处转移灶的肾细胞癌患者是否均应接受减瘤性肾切除术？——一项来自国际转移性肾细胞癌联合数据库的研究

朱国栋 介评

（西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061）

在过去的近10年间，肾细胞癌分子生物学机制的研究有了突飞猛进的发展，自从2005年首个分子靶向药物获得美国FDA 审批应用以来，已出现了不同种类的靶向治疗药物用于转移性肾癌的治疗，前期大量临床随机、对照研究证实，分子靶向治疗可显著提高转移性肾癌患者的总生存期（OS）及无进展生存期（PFS）。在过去的免疫治疗时代（1992～2004年），大规模临床研究发现，转移性肾细胞癌患者先行减瘤性肾切除术再辅以干扰素－α免疫治疗，比单独接受免疫治疗的患者总生存期可提高5.8月（13.6月vs.7.8月）。随着目前靶向治疗时代的到来，转移性肾癌患者是否均需行减瘤性肾切除术呢？本文旨在对这一临床问题进行研究（Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma：results from the international metastatic renal cell carcinoma database consortium.HENG DY，WELLS JC，RINI BI，et al.Eur Urol，2014，DOI：10.1016／j.eururo.2014.05.034.）。

本文对来自20个国家的国际转移性肾细胞癌联合数据库（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）的1 658例合并远处转移灶的转移性肾癌患者的临床资料进行回归性分析，其中982例患者行减瘤性肾切除术，676例患者未行减瘤性肾切除术，两组患者都接受了分子靶向药物治疗，其中72%的患者接受了一线舒尼替尼治疗。比较两组患者的总生存期及预后风险因素。IMDC设定的预后6项风险因素包括：血红蛋白水平低于正常低值，血钙高于正常高值，中性粒细胞高于正常高值，血小板高于正常高值，Karnofsky体能状态评分＜80%，确诊到接受治疗的时间＜1年。接受减瘤性肾切除术组患者的风险因素优于未接受减瘤性肾切除术的患者，两组患者各风险段所占比例分别为：低危为9%vs.1%、中危为63%vs.45%、高危28%vs.54%。

接受减瘤性肾切除术组患者的中位OS为20.6月，未接受减瘤性肾切除术组患者的中位总生存期为9.6月（P＜0.000 1）。另外，接受减瘤性肾切除术的患者相比未接受减瘤性肾切除术的患者可获得较长的PFS（7.6月vs.4.5月，P＜0.001）。增量效益分析显示，对于那些预期生存时间3个月的患者而言，施行减瘤性肾切除术并不能使患者的OS获益（2.2月vs.2.1月，＋0.1月，P＝0.943）；对于预期生存时间6个月的患者而言，减瘤性肾切除术仅可使患者的OS延长0.8月（4.0vs.3.2月，P＝0.008 4）；对于预期生存时间12个月的患者而言，减瘤性肾切除术可使患者的OS延长2.2月（7.3vs.5.5月，P＜0.000 1）。患者的预期生存时间越长，通过减瘤性肾切除术获得的OS也越长，例如当患者的预期生存时间为24个月时，通过接受减瘤性肾切除术，OS可延长5.2月（12.3月vs.7.1月，P＜0.001）。分析患者IMDC预后6项风险因素与患者OS之间的关系发现，当风险因素≤3项时，其OS可通过接受减瘤性肾切除术获益；但当风险因素≥4项时，患者并不能通过接受减瘤性肾切除术获益（P＝0.000 5）。

本研究发现，对于合并远处转移灶的晚期肾癌患者行减瘤性肾切除术并辅以靶向治疗可使患者的生存获益。但当患者的预期生存时间＜12 个月，或IMDC预后风险因素≥4项时，患者的OS并不能通过减瘤性肾切除术获益。这一重要的临床研究发现对于临床上恰当地选择适合接受减瘤性肾切除术的转移性肾癌患者具有指导作用。

点评：在当前晚期肾癌的分子靶向治疗时代，患者是否需接受减瘤性肾切除术由于缺乏1类证据，仍被质疑。本文是一项大规模、多中心的临床回顾性研究，结果提示，总体而言对晚期转移性肾癌患者施行减瘤性肾切除术可明显提高患者的OS及PFS，但仍需对适合该手术的患者进行恰当筛选，如果患者的预期生存时间短于12个月，或同时合并4个及以上的IMDC风险因素，则不应接受该手术。由于本研究属于回顾性研究，仍需开展随机、对照临床研究来进一步验证该结果。