输尿管上段嵌顿性结石处理

沈周俊，芮文斌

（上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025）

输尿管上段嵌顿结石是指导致输尿管梗阻并停留在同一部位至少6周的第4腰椎下缘以上的输尿管结石［1－4］。结石嵌顿主要原因为：①结石体积大，最大径＞0.6cm；②结石以下输尿管扭曲或狭窄；③结石部位或以下输尿管息肉形成；④结石部位输尿管及周围慢性炎症。

嵌顿性输尿管上段结石处理手段较多，由于嵌顿结石多被息肉包裹或与输尿管黏膜粘连，体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL 往往不能奏效［2］，现多采用经尿道输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）、微创经皮肾镜碎石术（minimal－invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）以及腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithoto my，ureterolithotomy，RLU）或开放手术等。由于微创技术的快速发展及广泛普及，开放手术逐步被替代，故着重介绍前三种方法。

1 经尿道输尿管镜碎石术（URL）

URL由于通过人体自然腔道完成碎石手术故手术创伤小、可同时处理双侧输尿管结石、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、总费用低、患者较易接受，同时该术式易于掌握。URL主要用于处理输尿管中下段结石，但目前仍有较多输尿管上段嵌顿结石采用经尿道输尿管镜手术处理，国内外均有较多报道，但URL结石清除率较低，AL－GHAZO［5］报道输尿管镜处理不同部位输尿管结石的无石率上段为69.4%，HAMANO［6］报道上段无石率为79.0%，主要原因在于结石上移，有报道其发生率在15%～48%。

1.1 URL应用中的问题 URL 处理输尿管上段嵌顿结石存在以下几个问题：①置镜困难。首先置镜距离长，难度加大，阻力增加。其次，嵌顿结石导致输尿管狭窄，息肉形成，同时造成结石上、下段输尿管容易扭曲、成角，从而使输尿管镜难以到达结石部位，增加了手术失败的机率。②结石易于逃逸。体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，往往近端输尿管扩张、肾积水，结石易在击打和灌洗液冲洗之下漂移至肾盂或肾盏。③碎石率低。一般结石粉碎后若直径＜2 mm易于排出，输尿管上段嵌顿结石由于输尿管扭曲、狭窄、息肉等原因常会造成手术视野不清，影响碎石操作，或结石逃逸，大大降低了碎石率，术后需要ESWL等辅助治疗。国内李逊等［7］报道URL术后需辅助ESWL 治疗比例达42%。④输尿管损伤发生率高。在碎石过程中，输尿管镜反复进出输尿管，取石又需要经过相对长的输尿管腔道，尤其是狭窄或弯曲的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症的状态下，更易造成输尿管口、腔道黏膜的损伤，并容易发生输尿管撕脱等严重并发症。

1.2 URL应用的相关经验 URL 处理输尿管上段嵌顿结石应当注意：①选择合理的碎石装置，一般钬激光相对要优于气压弹道。钬激光粉碎后的结石多为粉末状，更容易排出体外；钬激光对结石的推动力较小，不易引起结石移位；对于有息肉包裹的输尿管结石，采用钬激光可先汽化切割息肉，暴露结石后再碎石。②选择合适的病例，为防止结石漂移，提高手术成功率，输尿管上段结石体积不宜过大，平面不宜过高，越是接近肾盂成功率越低。③碎石时激光光纤或气压弹道推杆超越结石并压住其前端碎石，尽量避免高压灌注，降低漂移的可能性，亦可应用网篮或封堵器阻止结石上移［8］。如发生结石上移，可用异物钳将结石向下拉至一固定位置固定后再碎石。若结石漂移也可以更换输尿管软镜提高碎石率。④若进境困难、输尿管损伤严重等应及时终止手术，留置双J管或更改手术方案。

2 微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）

mPCNL 作为一种成熟的微创碎石技术，并已逐渐取代开放手术及大通道PCNL。有报道术中输尿管镜可以抵达第5腰椎横突水平，能治疗所有输尿管上段结石［9］。

2.1 mPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的优势mPCNL治疗输尿管上段嵌顿性结石的优势在于：①经皮肾镜建立的手术通道有效缩短了手术的距离，使窥镜较容易到达结石部位，且自结石近端观察结石及周围组织的情况，提高了手术的安全性［10］。②手术的成功率较高，一般均在95%以上，结石不易逃逸，碎石率高，而且操作通道缩小到F14～F16，并发症的发生率显著降低。国外的文献报道，PCNL 治疗输尿管上段结石的清石率可达到100%，手术的并发症在可接受的范围内［11－12］。国内大宗的病例报道显示，mPCNL治疗输尿管上段结石的清石率达99.2%，无严重并发症发生［13］。③可以同时处理同侧肾脏结石或肾盂输尿管连接部狭窄。mPCNL 的并发症主要有术中术后出血、胸膜损伤、肾盂穿孔、输尿管裂伤、感染发热等。

2.2 mPCNL碎石的相关经验 笔者体会，在mPCNL碎石操作中要注意的主要事项：①肾穿刺建立工作通道是手术成功的关键。选择合理的病例及穿刺点是成功的基础，一般通常以第12肋间、第11肋缘下或第11肋间与腋后线的交点作为穿刺点。术前根据IVU 或CTU 了解目标肾盏的纵轴与输尿管纵轴的交角，若交角＞60°窥镜可达到第3腰椎下缘，交角＞90°窥镜可达到第5腰椎横突水平。②工作鞘尽量进入输尿管上端顶住结石，减少结石移动，且碎石易于排出。③术前置入输尿管导管于结石下端，既可建立人工肾积水或加重肾积水有利于通道建立，且利于结石固定，同时术中可向上注水防止结石碎片进入输尿管中下段。④预防和控制感染。嵌顿结石往往由于嵌顿时间长，同时合并肾积水易于继发感染，术中由于通道内的小血管开放、高压灌注、碎石时的细菌释放均易导致局部或全身感染，故术前术后感染管理甚为重要，必要时先行引流，二期手术碎石。

3 腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）

GUAR等［14］于1992年首先报道采用水囊法扩张腹膜后腔隙，通过腹膜后腹腔镜治疗复杂的输尿管中上段结石，能最大限度避免腹腔内并发症的发生，在相同的结石清除率下优于腹腔途径［15］。目前认为RLU 作为一种微创术式可替代开放手术。与开放手术取石比较，RLU 明显具有切口小、损伤小、出血量极少、伤口疼痛轻、术后进食早、恢复快、住院时间短等优点。其操作与肾积水程度、结石大小无关，能一次性取净结石，并且可以选择性处理伴发的同侧肾结石或肾盂输尿管病变。术前判断行mPCNL 困难的可以选择RLU。张旭等［16］认为RLU 的适应证主要为：①mPCNL 或输尿管镜等治疗失败的输尿管结石；②不适于ESWL 或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者。

RLU 需注意术中结石向上移位可能，特别是结石距肾盂较近且结石近端明显肾积水者，一旦移位可能造成取石失败。因此反而结石越大越易于辨认，取石成功率高。RLU 对腹腔镜技术有一定要求，随着熟练程度的提高，手术时间以及尿漏发生逐步降低，患者易于接受。

总之，输尿管上段嵌顿性结石的治疗应根据结石的部位、体积、停留时间、肾与输尿管解剖的个体差异等作出合理的选择，由于mPCNL 和RLU 具有较高的手术成功率和结石清除率，对于输尿管上段较大结石、结石停留时间较长者宜首选，但RLU 相对于mPCNL住院天数更多、手术时间更长、术后疼痛明显，故作为mPCNL 备选［1］；若结石位于L3 平面以下，中度以下肾积水且输尿管无严重扭曲者可采用URL，术中配以网篮或封堵器可减少结石逃逸、提高结石清除率。

［1］LOPESNETO AC，KORKES F，SILVA JL，et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones：Extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy［J］.J Urol，2012，187：164－168.

［2］MUGIYA S，OZONO S，NAGATA M，et al.Retrograde endoscopic management of ureteral stones more than 2cm in size［J］.Urology，2006，67：1164－1168.

［3］WOLF JS.Jr Treatment selection and outcomes：Ureteral calculi［J］.Urol Clin North Am，2007，34：421－430.

［4］MORGENTALER A，BRIDGE SS，DRETLER SP.Management of the impacted ureteral calculus［J］.J Urol，1990，143：263－266.

［5］AL－GHAZO MA，GHALAYINI IF，AL－AZAB RS，et al.Emergency ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi：a retrospective study［J］.Urol Res，2011，17（4）：400－402.

［6］HAMANO S，NOMURA H，KINSUI H，et al.Experience with ureteral stone management in 1082patients using semirigid ureteroscopes［J］.Urol Int，2000，65（2）：106－111.

［7］李逊，雷鸣，袁坚，等.微创经皮肾穿刺取石和经尿道输尿管镜碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2004，19（7）：388－390.

［8］敖金文，沈重飞，杨少成，等.输尿管镜联合N－Trap结石捕获器治疗41例输尿管上段结石患者的临床观察［J］.临床泌尿外科杂志，2014，29（1）：89－90.

［9］COHEN J，COHEN S，GRASSO M.Ureteropyeloscopic treatment of large，complex intrarenal and proximal ureteral calculi［J］.BJU Int，2013，111（3Pt B）：E127－131.

［10］KAMAL MOUFID，NAJIB ABBAKA，DRISS TOUITI，et al.Large impacted upper ureteral calculi：A comparative study between retrograde ureterolithotripsy and percutaneous antegrade ureterolithotripsy in the modified lateral position［J］.Urol Ann，2013，，5（3）：140－146.

［11］MAHESHWARI PN，OSWAL AT，ANDANKAR M，et al.Is antegradeureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi［J］.J Endourol，1999，13：441－444.

［12］RAJIVGOEL，MONISH ARON，PAWAN K，et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper－ureteral calculi：still the treatment of choice in developing countries［J］.J Endourol，2005，19（1）：54－57.

［13］李炯明，刘建和，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价（附4 533例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（3）：174－176.

［14］GUAR DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：use of a new device［J］.J Urol，1992，148（4）：1137－1139.

［15］VISHWAJEET SINGH，RAHUL JANAK SINHA，DHEERAJ KUMAR GUPTA，et al.Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy：aprospective randomized comparison study［J］.J Urol，2013，189（3）：940－945.

［16］张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26 例［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327－329.