盘点2014年ADA糖尿病指南中值得关注的变化

2014-08-15徐赫男

糖尿病天地(临床) 2014年2期

热点评述

美国糖尿病协会（ADA）“2014年糖尿病医学诊疗标准”已在线发表于《Diabetes Care》杂志2014年1月增刊上。一直被视为全球风向标的ADA指南早在2013年的指南中，就基于证据显示进一步将收缩压降至140mmHg以下不能带来额外获益反而增加风险，将糖尿病患者降压治疗的收缩压目标值由原来的＜130mmHg放宽至＜140mmHg。2013年年底刚发布的权威高血压指南—美国成人血压管理第八次报告（JNC 8）对糖尿病患者作出了同样的推荐。这也再次证明了ADA指南的“前瞻性”和“权威性”，那么今年的ADA新指南中又有哪些新内容值得我们关注呢？

GDM筛查方法可二选一

新指南中一个大变化就是在妊娠糖尿病（GDM）筛查方面发生了政策性转变，建议采用一步法或两步法进行GDM筛查。

此前，ADA一直支持并推荐由国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）2010年所修订的GDM一步筛查法。而今年，ADA在新指南中指出，目前并无足够证据支持一步筛查法优于美国国立卫生院（NIH）2013年3月所推荐的两步筛查法。

两步法

NIH在去年表示赞同采用两步法作为GDM的诊断方法，美国妇产科医师学会（ACOG）也支持采用该法，目前美国临床实践中也普遍采用该法进行GDM的筛查与诊断。

GDM两步诊断法：妊娠24～28周先做50g葡萄糖耐量试验进行初步筛查，即口服50g葡萄糖，1小时后抽血化验血糖，血糖≥7.8mmol/L为异常；异常者需进一步行100g葡萄糖耐量试验(OGTT)进行确诊，分别测定空腹血糖及服糖后1小时、2小时和3小时的血糖水平，两项或两项以上异常即可确诊为GDM。

一步法

IADPSG及世界卫生组织则支持采用一步法，这种方法在欧洲应用得更为普遍。一步法能识别更多的GDM患者。IADPSG认为正如高血糖与不良妊娠结局（HAPO）研究所示，母体血糖水平轻度增高即可增加不良妊娠结局及不良新生儿结局的发生风险，故识别更多的GDM患者具有重要意义。

GDM一步诊断法：妊娠24-28周直接进行75g葡萄糖耐量试验，分别测定空腹血糖、服糖后1小时和2小时血糖，无需检测3小时血糖。诊断界值为FBG≥5.1mmol/L，服糖后1小时血糖≥10.0mmol/ L、2小时血糖≥8.5mmol/L，三个血糖值有任何一项超标即可诊断为GDM。

【点评】HAPO研究只是一项观察性试验，目前并无一步法或两步法GDM筛查能改善孕产妇及新生儿临床结局的随机临床试验证据。但非常有趣的是，IADPSG与NIH的指南写作组是在对相同的数据进行评估与审查后得出了各自不同的推荐。而ADA认为其无法抉择出上述两个专家共识小组的推荐哪一个更为合适，所以决定二选一。两种推荐都是符合事实的，都具有判断价值。今后我们亟需更多研究来进一步确定两种方法中哪一个能更好地改善孕产妇及新生儿的临床结局。

强调糖尿病医学营养治疗

今年的ADA新指南增加了医学营养治疗部分，这部分内容最先发表于2013年10月的《Diabetes Care》上，名为《糖尿病成人营养治疗建议》。新增的医学营养治疗部分同样强调了个体化治疗理念，指出需要尊重患者的饮食习惯及喜好，而不是给出特定的饮食处方。我们在2013年10月刊对其进行了简单介绍，详细译文将在今后的杂志中刊出。

【点评】事实上，这部分内容中并没有使用“饮食（diet）”这一词，而是用的“饮食计划（eating plans）”或“饮食习惯（eating patterns）”。该做法旨在与患者一起努力，帮助他们实现个体化的健康目标。只要方法得当，各种饮食习惯都能发挥作用，而患者显然更易于坚持符合自己习惯的饮食计划。