医疗保险付费方式改革需从行政降价向分担机制转变

2014-08-15赵云

中国医疗保险 2014年10期

赵云

（右江民族医学院公共卫生与管理学院百色 533000）

在医疗费用过快上涨和群众普遍“看病贵”的形势下，医疗保险付费方式改革不仅为大势所趋，而且格外重要。2011年5月31日人力资源和社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），标志着城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险付费方式改革正式启动。2012年4月12日卫生部、国家发展改革委、财政部联合颁布《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发[2012]28号），标志着新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）付费方式改革正式启动。“千呼万唤始出来”，足以说明医疗保险付费方式改革的艰巨性。要深化此项改革，关键在于把握改革的阶段性，并依据不同的阶段制定不同的策略。

表1 卫生部门综合医院医疗费用与城乡居民收入的增长指数表（1990-2012年）

图1 卫生部门综合医院医疗费用与城乡居民收入的增长指数图（1990-2012年）

1 “看病贵”是当前我国卫生事业的主要矛盾

改革开放前30年，“看病难”是我国卫生事业发展的主要矛盾。所谓看病难，是指医疗机构对医疗服务的供给在数量、质量和结构上难以满足人民群众的需求，必然导致人民群众“看不到病”（因数量不足）、“看不了病”（因结构残缺）、“看不好病”（因质量不高）。因此，提升医药卫生服务供给效率，是改革开放前我国卫生事业发展的中心任务。改革开放后30年，“看病贵”是我国卫生事业发展的主要矛盾。所谓“看病贵”，是指医疗服务的价格超过了人民群众的心理承受能力，费用超过了人民群众的经济负担能力，即价格太贵或费用虚高，导致广大群众“看不起病”，群众“该就诊而未就诊”和“该住院而未住院”的比例过高。因此，促进医药卫生服务公平分配，是改革开放后卫生事业发展的中心任务。

为了说明群众“看病贵”的程度，我们将患者次均门诊费用和次均住院费用与同期城乡居民收入的增长幅度进行比较。具体办法是将1990年的平均医药费用和城乡居民平均收入设定为0，并以此为基数计算下一年的增长指数，然后将平均医药费用增长指数同平均收入增长指数进行比较。如表1和图1所示，次均门诊费用和次均住院费用2012年的水平分别是1990年的17.7倍和16.1倍，而2012年城乡居民的收入仅为1990年的15.4倍和10.5倍，结果表明医疗费用现已成为城乡居民“难以承受之重”。以农村居民为例，1998年12.0%的患者应就诊而未就诊，25.1%的患者应住院而未住院，原因为“老农合”已经崩溃而新农合尚未建立（第二次国家卫生服务调查分析报告）。所以，2000年WHO对成员国卫生筹资和分配公平性进行排序，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)。2003年以后由于新农合的试点和推广，农村居民该就诊而未就诊率和该住院而未住院率开始下降，但是至2012年这两项指标仍分别高达5.3%和15.6%。这一方面说明我国农村医疗保险的补偿水平仍然较低，难以满足居民合理的医疗服务需求；另一方面说明我国农村医疗费用的过度上涨，抵消了社会医疗保险的补偿功能（见图2）。

图2 农村居民因经济困难未就诊和未住院的比重（1993-2012年）

表2 海南省部分常规医疗服务项目价格调整表（2006）

2 解决群众“看病贵”的两条主要途径

实际上，解决“看病贵”的问题，不仅是改革开放后卫生事业发展的中心任务，也是当前形势下医药卫生体制改革的首要任务。然而，在问题的根源分析和治理路径上，一直存在“政府主导派”和“市场主导派”的分歧和交锋。所谓政府主导派，是指卫生行政部门，及主张政府举办和管制医疗机构的专家学者；所谓市场主导派，是指医疗保险部门，及主张政府购买医疗服务和放松医疗机构管制的专家学者。政府主导派以降低医药卫生价格为主要策略，力图通过“行政降价”的途径解决问题[1-2]；市场主导派以分担医药卫生费用为主要策略，力图通过“医保分担”的途径解决问题[3-4]。本文分别以海南省和河南省洛阳市为例进行比较分析（见表2、表3）。

表2说明：行政降价措施实际上是从医疗服务“供方”角度设计的减轻患者医疗费用负担的制度安排，有利于维护公立医院公益性。但是，医疗服务行政降价必须具备两个条件，一是必须以控制医疗服务成本为前提，否则行政降价会导致医疗机构运营亏本。因此，政府要在降低医疗服务价格的同时推出降低医疗服务成本的措施，例如药品集中招标采购制度。二是如果医疗服务价格低于医疗服务成本，即医疗服务行政降价导致医疗机构政策性亏损，那么政府必须加大财政投入予以补偿，否则医疗服务效率必然降低。目前，我国医疗服务的行政价格措施难以达到维护公益性的目标，主要是因为行政降价措施并未配套降低成本和财政补偿的政策。

表3说明：医疗保险实际上是从医疗服务“需方”角度设计的减轻患者医疗经济负担的制度安排。医疗保险在补偿住院费用的时候设置起付线、封顶线和报销比例，是为了防范医疗服务需方“无病也治”的道德风险，以减少医疗资源的不必要浪费。医疗保险对不同级别医疗机构的补偿水平不同，医疗机构级别越高，则补偿比例越低；级别越低，则补偿比例越高，这是为了防范医疗服务需方“小病大治”的道德风险，以助于形成分级医疗体系。总之，医疗保险不仅是一种医疗经济风险的分担机制，也是一种防范机制，更是一种医疗服务需求的调控机制。

从公立医院公益性与医务人员积极性均衡的角度看，市场主导派的医保分担策略要比政府主导派的行政降价策略更好。这是因为，行政降价是一种“堵”的策略，有利于维护公立医院公益性，但是不利于调动医务人员积极性，所以可以解决人民群众的“看病贵”问题，但也可能导致人民群众的“看病难”问题。相反，医保分担是一种“疏”的策略，不仅可以维护公立医院公益性，而且不会牺牲医务人员积极性，有利于人民群众“看病难”和“看病贵”的兼治。可见，从这个角度看，医保分担机制比价格管制体制，不仅在价值上更可取，而且在实践上更可行。

当然，任何政策和制度均存在原始版和优化版之分。实际上，政府主导派也在积极探索降低医药卫生服务价格而不降低医药卫生服务效率的途径，这个途径我们已经概括为公立医院的“绩效型行政化改革模式”，其主要思路是为防止价格管制政策导致医疗收入减少和医疗效率降低。政府在价格管制的基础上采取财政补偿和绩效管理的制度安排，财政补偿是促进医疗效率的“保健”因子，绩效管理是促进医疗效率的“激励”因子。因为价格管制以维护公立医院公益性为宗旨，财政补偿和绩效管理以调动医务人员积极性为宗旨，所以从理论上讲两者的组合可以兼治看病贵和看病难。然而，正如我们前期研究成果所示：价格管制和财政补偿的“母体”是医疗服务“行政化”体制，而绩效管理的“母体”是医疗服务“市场化”机制，两者在性质和功能上均难以兼容：绩效管理制度与价格管制政策搭配，难免演变为“反”激励约束机制；绩效管理制度与财政补偿政策搭配，难免演变为“弱”激励约束机制。

因此，为实现公益性和积极性均衡的公立医院绩效型行政化改革模式是一种政策徒劳，难以改变公益性和积极性的失衡困境，也难以改变看病贵和看病难的交替困境，反而将公立医院引入计划经济的老路和陷入行政管制的灾难。如表4所示，为了根治“看病贵”顽疾，政府必须将医药服务价格的行政管制政策转变为医药卫生费用的医保分担机制。