剖宫产术口愈合不良相关因素研究现状

吴碧荔 梁杏玲

南海区第四人民医院产科，广东佛山 528211

随医疗技术的不断发展进步及人们对分娩方式的观念不断更新，剖宫产率不断升高，切口愈合不良作为其常见并发症受到人们的广泛关注。本文重点阐述目前切口愈合不良相关因素的研究现状。

1 诊断

切口愈合不良包括切口感染与脂肪液化。切口感染涉及皮肤、皮下组织、深层筋膜及肌肉，临床诊断为切口出现红、肿、热、痛或（有）脓性分泌物，病原诊断为细菌培养阳性。切口脂肪液化主要为皮下组织的脂肪层，常无自觉症状，见敷料有黄色渗液或血性分泌物，切口内有游离坏死组织及脂肪滴。

2 切口感染影响因素

2.1 免疫

妊娠相当于同种异体的移植，有其特殊的免疫机制。孕期存在免疫抑制状态，这有助于避免胚胎被母体排斥。孕期白细胞升高，但细胞学发现，淋巴细胞形态出现改变，活性及转化率降低，这可能是剖宫产切口较其他切口易于感染的一个免疫因素。附件与子宫通过阴道与外界想通，正常阴道内寄生有大量细菌，但阴道有其自净作用，且与细菌保持着生态平衡。

2.2 细菌

产程中的专科操作如反复肛查、阴查、灌肠等，可致菌落失调，定值细菌成为条件致病菌；胎膜早破、人工破膜中，细菌进入宫腔导致上行性感染，剖宫产术中可引起切口感染。外科感染指导（1999 版）指出，外科感染以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌为主要的病原菌。随抗生素广泛应用、不合理应用，术口感染的菌谱目前变成多重耐药菌、厌氧菌、真菌等条件致病菌。临床上常见明显细菌感染切口却细菌培养阴性。探究其原因可能为：①取材不规范，送标本不及时、不规范，或送检力度不够，甚至为避免医疗纠纷而不送检标本。②临床常规进行需氧菌培养，很多实验室未能进行厌氧菌培养。或临床医师未进行厌氧菌规范取材。细菌培养阴性被认为无菌性炎症，错把部分切口感染归类为脂肪液化。③抗生素的围手术期应用，影响细菌的检测。研究认为外科感染多为混合性感染，包括厌氧菌与需氧菌[1]，混合性感染的切口难于鉴别致病菌与非致病菌[2]。对于不同的菌种，切口愈合的时间是否存在差异，目前仍未见研究。但无疑，混合性感染的切口更难于愈合，因细菌间存在相互作用。

2.3 无菌操作

手卫生一直是院内感染非常关心的核心话题。医务人员手因为频繁接触患者，收成为了医院感染的重要媒介。研究发现，在外源性感染中，经手引起大感染占居首位[3]。剖宫产常为急诊手术，如妊娠期高血压、前置胎盘大出血、胎盘早剥、妊娠合并心脏病等，为抢救母婴往往在身体各器官状态未能纠正即进行手术，产妇对于手术耐受性低。仓促备手术，刷手未能达到外科洗手标准、刷手时间不足、术野消毒不充分等，以及不规范的手卫生，在术中随着时间推移，术者因出汗，皮肤深部的细菌会移行到表皮，手套中潮湿环境又为细菌繁殖提供条件。若术者手套破裂，细菌将直接污染切口致感染。

2.3 院感相关预防措施

术前备皮应避免损伤皮肤，保持皮肤屏障的完整性；围手术期非急诊手术孕妇，应进行整体生理状态的准备，提高免疫力；做好病房、换药室、手术室的空气监测、清洁消毒，控制无关人员的进出次数，孕产妇术前术后所经过的地方，均可成为感染的来源[4]。

3 脂肪液化影响因素

3.1 肥胖

为脂肪液化的首要因素。随人们对于孕期保健的重视，伴随而来的是肥胖的孕妇数量也不断增加。1997年美国妇产科学会及儿科学会签署孕期体重标准：即孕前BMI＜19.0，19.8～26，26～29，30 对应孕期体重增加适宜范围为12.5～18kg；11.5～16kg；7～11.5kg；6～7kg[5]。临床发现，很多孕期体重明显超过此标准。成年的肥胖主要为脂肪细胞的增大而非脂肪细胞的增加，但血流量却不成正比的增多。这使脂肪组织供氧差，抗损伤能力低。剖宫产术中切断交叉血管，致使脂肪组织血供进一步减少，使切口易于液化；若切口存在致病菌，血供进一步减少的脂肪组织中，吞噬细胞的数量及活性下降，更易于感染。血液是组织抗感染细胞、物质及氧供的来源，研究显示，通过对围产期孕妇进行吸氧，可降低肥胖孕妇的切口感染风险[6]。但报道不多，缺乏大样本多中心研究。

3.2 手术操作

肥厚的脂肪组织会影响术口的暴露，延长手术时间；同时，手术时间长会导致脂肪组织水肿，影响愈合。缝合时，缝合过松，容易留有死腔让细菌繁殖；缝合过紧，缝线切割脂肪组织导致损伤、液化[7]。有学者通过对比脂肪组织单层间断缝合、全层缝合及立“8”缝合发现，单层缝合因脂肪组织肥厚，缝扎松紧不易掌握，宜采用全层组或立“8”字缝合[8]。

目前部分医院开腹仍使用电刀。电刀电切电凝时，局部温度可达到200～300℃。遇到肥厚的脂肪组织，可引起脂肪细胞变性、坏死、液化等。据报道，切口切开时利用氩气束电凝、高频电凝、高频电切电凝，其切口脂肪液化率分别为1.72%、5.88%、16.22%，高频电切电凝是造成脂肪组织坏死液化的重要原因[9]。鉴于此，大部分医院已取消在剖宫产术中使用电刀。

切口方向的选择。纵切口较横切口脂肪层要厚，切口张力更大，缝线密度更大。横切口方向与皮纹方向一致，切口张力小，只为纵切口1/3，脂肪层一般只缝合3 针，不需切断肌肉。临床上应根据孕妇实际选择恰当的切口。

鉴于某些社会因素存在，剖宫产切口异于其他切口的一个特点是重复性，多者可达到3～4 次。纵切口再次剖宫产者解剖结构较清晰，粘连较轻，开腹至胎儿娩出时间较短；横切口因初次术中分离腹直肌时致纤维损伤，再次手术时腹直肌前鞘、后鞘与腹直肌、腹膜粘连一起，甚至膀胱、肠管粘连，解剖层次不清晰，开腹至胎儿娩出时间较长[10]。重复剖宫产术口疤痕明显，血供差，较初次切口难愈合。

3.2 整体支持

局部切口的愈合需要整体支持。营养不良的孕妇，其免疫功能会下降，致其抗感染能力低下，切口容易感染、液化。应重视对此人群的围手术期营养支持。中重度贫血孕妇，血红蛋白明显低下，使组织缺氧，引起无氧酵解，组织中多量酸性物质产生，影响愈合。成纤维细胞在切口愈合中扮演重要角色。低蛋白血症可减慢成纤维细胞的成熟速度，使其数量减少，引起胶原蛋白合成障碍，胶原纤维合成减少，组织难于愈合。维生素C 缺乏同样可引起胶原纤维成熟障碍，使间质细胞增生受阻，进一步影响肉芽组织中毛细血管生成。

4 围手术期监测及处理

4.1 抗生素应用

当出现切口愈合不良，往往其中一项措施为延长抗生素使用时间。一方面因为细菌培养时间长，用药多为经验性用药；另一方面为产后同时存在产褥感染、涨奶等产后特有的状态，升高的体温、白细胞、C 反应蛋白难于鉴别为异常升高或生理性应激；围手术期应用抗生素，掩盖其升高。我院发现切口愈合不良者，取材送细菌培养的同时送检分泌物涂片，当显微镜下见大量白细胞、中性粒细胞者，可结合切口临床诊断为切口感染；若见大量脂肪滴、脂肪细胞而极少炎症细胞，可结合临床鉴定为脂肪液化，指导抗生素规范使用。抗生素的合理应用影响切口愈合时间，即使无药敏结果，只为经验用药，也应该根据抗菌谱合理选用抗生素。但基于严格的无菌原则的执行，国外很多医院已经摒弃围产期抗生素的使用。但国内，仍为绝大部分医生应用。研究发现，术前30 分钟至术后一小时单次应用抗生素与术后多次应用抗生素无差异[11]。

4.2 C 反应蛋白

作为急性时相反应蛋白，被广泛用作为术后并发症监测的指标。临床发现切口愈合不良产妇术前C 反应蛋白较甲级愈合者升高[12]。这可能提示该孕妇术前存在潜在的感染性疾病。C 反应蛋白一般于术后4～12 h 开始升高，24～72 h 达到高峰，然后下降，这与白细胞的变化同步[13]。但孕妇可能存在各种合并症及并发症，不能单从C 反应蛋白数值来判断预后；脂肪液化者缺乏特异性体征及症状，C 反应蛋白往往无明显升高。

4.3 伤口处理

应把清创引流放在首位。最早期脂肪液化者可使用微波理疗、红外线照射、95%酒精湿敷、利凡诺湿敷等措施。当出现明显渗液、红、肿、热、痛等应拆除缝线，减少异物刺激；清除死腔；正确取材送检，并清除坏死组织。当新鲜肉芽组织生长后，应2～3 d 换药一次，减少反复刺激，避免引起过度增生引起瘢痕增生。可使用高渗糖促进伤口愈合，高渗糖具有渗透作用，可使细菌脱水，发生蛋白变性，细菌停止生长死亡。高渗糖还可刺激肉芽组织生长，使其粘合。针对切口张力大，可使用胶布粘合或二期缝合。部分严重感染伴全身中毒者可使用糖皮质激素。

防治切口愈合不良是一个全面的综合措施，做好围产期保健、控制剖宫产率、严格手术操作、增强医院感染防控意识，切实提高医疗质量。

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