替罗非班与硝普钠治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的临床疗效比较

曲哲,刘佩,姚园(湖北省武汉市武汉大学人民医院心内科,武汉 430060)

·临床报道·

替罗非班与硝普钠治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的临床疗效比较

曲哲,刘佩,姚园
(湖北省武汉市武汉大学人民医院心内科,武汉 430060)

目的 比较替罗非班与硝普钠治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的临床疗效。方法 选取经皮冠状动脉介入术后无复流的急性冠脉综合征患者64例随机分为治疗组和对照组,每组各32例。对照组给予硝普钠,治疗组给予替罗非班,比较两组患者心肌梗塞溶栓治疗(TIMI) 血流分级、心电图及主要心脏不良事件(MACE)。结果 治疗组MACE发生率为6.2%,对照组MACE发生率为37.5%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组TIMI 血流分级、心电图均明显优于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 替罗非班治疗急性冠脉综合征介入术后无复流现象疗效确切,值得临床推广使用。

急性冠脉综合征；无复流现象；经皮冠状动脉介入术；替罗非班

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)包括ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UAP),是由急性心肌缺血引起的临床综合征[1]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗ACS的首选方式,可有效解除梗死相关血管狭窄,使急性缺血心肌充分再灌注,但部分患者在PCI术后发生“无复流现象”(no-flow phenomenon,NFP),即梗死相关血管所支配区域的心肌组织无灌注或灌注不良,可导致微循环障碍,无法实现急性缺血心肌再灌注,严重影响PCI疗效,并成为远期心源性猝死的独立危险因素[2]。本研究通过比较替罗非班与硝普钠治疗ACS介入术后NFP的疗效,旨在为急性冠脉综合征介入术后NFP的临床用药提供可靠依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年10月～2013年3月我院收治的PCI且术后NFP的ACS患者共64例。所有入组患者均符合ACC/AHA 急性冠脉综合征诊断及分型标准[3]。按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组,每组各32例。对照组给予经冠状动脉注射硝普钠,治疗组给予经冠状动脉注射替罗非班。排除标准[4]：1)年龄>75岁者；2)全身免疫系统疾病,严重心、肝、肾功能不全者；3)出血性视网膜病变、脑出血史及主动脉夹层者；4)抗血小板治疗不能耐受及过敏者；5)有出血性血液病史及抗凝禁忌者；6)对替罗非班或硝普钠过敏者；7)慢血流患者。

1.2 方法

1.2.1 PCI 经股动脉或桡动脉途径穿刺置鞘,给予肝素3 000 U,标准Judkins法行冠状动脉数字减影造影,选取血管狭窄直径>50%的冠状动脉病变部位进行介入术,PCI术前追加7 500 U肝素,球囊沿导引钢丝导入至病变处,加压扩张后撤出球囊；按病变血管长度选择支架长度,并将支架置入病变处。介入成功标准: 残余狭窄≤30%,远端血流达心肌梗塞溶栓治疗(TIMI)血流3级。

1.2.2 给药方法 两组患者均予以皮下注射低分子肝素钙,口服肠溶阿司匹林、硫酸氯吡格雷、阿托伐他汀钙、硝酸异山梨酯片等常规治疗。

PCI术后通畅、无夹层及闭塞发生,即为NFP。此时,对照组患者经冠状动脉内注射硝普钠0.4 μg/kg/min(浙江佐力药业股份有限公司,国药准字：H20083887,25 mg/支),根据治疗反应以0.5 μg/kg/min递增,逐渐调整剂量至按体质量3 μg/kg/min。治疗组经冠状动脉内缓慢注射替罗非班(杭州中美华东制药有限公司,国药准字：H20060265,5 mg/支),初剂量0.4 μg/kg输入30 min后，按0.1 μg/kg持续,维持共计48 h。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者治疗前后TIMI 血流分级和心电图变化(ST段抬高、ST段压低、缺血损伤导联)；治疗后随访2个月,观察并记录两组患者主要心脏不良事件(MACE)。

1.4 TIMI血流分级标准[5]

TIMI 0级：闭塞远端血管无造影剂通过；TIMI 1级：病变远端血管有少量造影剂通过,但远端血管床不能充分显影；TIMI 2级：远端血管可完全显影,但远端狭窄段造影液流速慢于近端血管,且狭窄远端造影剂排空延缓；TIMI 3级：远端狭窄段造影液流速与近端血管相同,造影液迅速充盈且排空正常。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

两组患者年龄、性别、ACS类型、血脂、血压、糖化血红蛋白、合并症、介入术部位及冠状动脉造影(CAG)病变类型等指标比较,差异无统计学意义,具有可比性 (P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 TIMI血流分级

冠状动脉给药前,两组患者TIMI血流分级比较,差异无统计学意义(P>0.05)。冠状动脉给药48 h后,造影显示两组患者TIMI血流分级均有所改善。替罗非班组0、1级TIMI血流均显著低于硝普钠组,2、3级TIMI血流则显著高于硝普钠组,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 心电图变化

冠状动脉给药前,两组患者心电图比较,差异无统计学意义(P>0.05)。冠状动脉给药48 h后,替罗非班组ST段抬高幅度、ST段压低幅度及缺血损伤导联与硝普钠组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 MACE比较

PCI术后随访2个月,替罗非班组MACE发生率为6.2%,硝普钠组MACE发生率为37.5%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表2 两组患者用药前后TIMI血流分级比较(n/%)

与硝普钠组比较,*P<0.05

表3 两组患者用药前后心电图变化比较

与硝普钠组比较,*P<0.05

表4 两组患者PCI术后MACE比较(n/%)

与硝普钠组比较,*P<0.05

3 讨论

PCI作为治疗ACS的首选方法被广泛应用于临床。介入术后部分患者冠状动脉机械性梗阻虽已被解除,但缺血区域仍会发生无血流充分灌注即NFP。目前研究[6]认为,PCI术中操作、微血管痉挛、冠状动脉休克、冠状动脉微血管内皮细胞肿胀、氧自由基介导的内皮损伤、血管紧张素II受体密度增加、细胞内和细胞间水肿及冠状动脉壁内血肿等因素均可引发NFP。据统计[7],PCI术后NFP发生率约为0.6% ～ 3.1%,其病死率为心肌组织血流恢复正常患者的10倍,严重影响PCI的近期和远期预后。采用维拉帕米、硝普钠、地尔硫、罂粟碱、尼可地尔等血管扩张剂经冠状动脉注射是治疗PCI术后NFP的传统方法。硝普钠作为速效血管扩张药物,可直接扩张微血管、动脉及静脉平滑肌,但并不影响心肌或其他类型平滑肌的收缩,从而有效改善心排血量。徐尚誉等[8]经冠状动脉内注射硝普钠,显著提高PCI术后NFP患者心肌灌注分级(TMP)及TIMI血流分级,其TMP分级及TIMI血流分级达3级以上的比例分别为77.5%和75.0%,与硝酸甘油对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

近年来研究表明,有效抑制微血栓的形成,使缺血心肌组织充分再灌注,是治疗PCI术后NFP的关键。而常用的氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板制剂仅作用于血小板聚集的初始环境,无法有效抑制动脉血栓的形成。 替罗非班作为高效、高选择性的可逆性非肽类GPIIb/ III a受体拮抗药,可拮抗血小板GPIIb/ III a受体与纤维蛋白原相结合,抑制血小板的活化、黏附和聚集,抑制微血栓形成,同时还可改善血管内皮功能,从而起到降低PCI术后NFP发生率的作用[9-12]。本研究结果表明,冠状动脉内注射替罗非班可明显改善NFP患者TIMI血流和心电图,降低患者PCI术后MACE发生率,与硝普钠治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,采用冠状动脉内注射替罗非班可有效改善 ACS介入术后NFP患者动脉血流及缺血心肌组织再灌注,并降低MACE的发生,值得临床推广使用。

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Comparison of Therapeutic Effects of Tirofiban and Sodium Nitroprusside on Acute Myocardial Infarction Patients with No-flow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention

QUZhe,LIUPei,YAOYuan

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To compare the clinical effect of tirofiban and sodium nitroprusside on acute myocardial infarction patients with no-flow phenomenon after percutaneous coronary intervention (PCI). Method 64 patients with acute coronary syndrome who had no-flow phenomenon during PCI were randomly divided into control group (n=32) and treatment group (n=32). Tirofiban was used in treatment group and sodium nitroprusside was used in control group. The TIMI myocardial perfusion grade, electrocardiogram and MACE were compared between the two groups. Results The rate of MACE was 6.2% in treatment group, as compared with those of 37.5% in control group, showed significant differences between the two groups (P<0.05). The TIMI myocardial perfusion grade and electrocardiogram in treatment group were significantly better than control group. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment with tirofiban through coronary artery can effectively relieve no-flow phenomenon after PCI, and is worth of clinical promotion.

Acute Coronary Syndrome; No-Flow Phenomenon; Percutaneous Coronary Intervention; Tirofiban

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0406.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.017

R541.4

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