不同起搏部位的选择对起搏器植入患者影响的随机对照研究

周建龙,朱天哲, 盛晓东,范韬,金骁琦,朱宗成(常熟市第二人民医院心内科, 常熟 215500)

·临床报道·

不同起搏部位的选择对起搏器植入患者影响的随机对照研究

周建龙*,朱天哲, 盛晓东,范韬,金骁琦,朱宗成
(常熟市第二人民医院心内科, 常熟 215500)

目的 探讨右室间隔部(RVS)起搏与右室心尖部(RVA)起搏对起搏器植入患者心功能及远期预后的影响。方法 选取249例因窦房结功能障碍或房室传导阻滞导致的缓慢型心律失常行起搏治疗的患者,随机分为两组：RVA起搏组(简称RVA组)147例,采用被动固定翼状电极行RVA起搏；RVS起搏组(简称RVS组)102例,采用主动固定螺旋电极行RVS起搏。对比两组术前、术后3年超声参数：包括左房内径(LAD)、左室舒张期(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)以及术后3年内新发房颤情况、因心力衰竭住院情况等。结果 RVA组与RVS组比较,术后3年LAD变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05)；RVA组LVEDD、LVESD较RVS组明显扩大,LVEF则明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 RVS起搏与RVA起搏相比,可明显改善患者的心功能及预后,为临床更为接近生理性的起搏部位。

右室间隔起搏；右室心尖部起搏；心律失常

右室心尖部(RVA)起搏改变了心室激动顺序,引起心室间及心室内的电、机械活动不同步,从而损害左室功能,引发心力衰竭、心房颤动等[1]。因此,采取尽可能接近生理的起搏方式成为近年来心脏起搏技术的发展趋势[2],其目的是为了更好地维持房室传导顺序和保护心功能。本研究通过回顾性对比右室间隔部(RVS)起搏与RVA起搏术后3年心功能变化,探讨RVS起搏的优越性。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2005年1月～2010年12月在常熟市第二人民医院心内科因窦房结功能障碍或房室传导阻滞导致的缓慢型心律失常行起搏治疗的患者249例,其中DDD起搏器120例、VVI起搏器129例,均符合2008年ACC/AHA/HRS起搏器植入治疗指南[3]。将患者随机分为两组：RVA起搏组(简称RVA组)147例,采用被动固定翼状电极行RVA起搏；RVS起搏组(简称RVS组)102例,采用主动固定螺旋电极行RVS起搏。

排除标准：AAI起搏、因持续性房颤并长间歇而植入起搏器、合并心肌梗死和心绞痛、高血压性心脏病(NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级)、各种心肌病、心肌炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、恶性肿瘤和严重肝肾功能障碍者。

1.2 起搏器植入操作

采用Seldinger血管穿刺法,穿刺左侧锁骨下静脉,送入“J”形导引钢丝,透视下确认其能进入下腔静脉,制作起博器囊袋,然后置入10F静脉鞘管。RVS起搏组采用主动固定螺旋电极,包括美敦力SVVI103、SS103、SD203、SD303、KAPPA KD701和圣犹达2408L、2402L、5256、5286；使用J型钢丝,将电极导线送至右室流出道,然后更换近L型钢丝回撤电极,定位在室间隔,左前斜45°透视,导线指向脊柱方向,透视下将导线尾部螺丝旋转20圈左右,见电极顶端螺丝旋出鞘管顶部的黑色标记带,螺丝导线进入心肌。RVA起搏组采用J型钢丝,将电极导线送至右室流出道,然后更换近直钢丝回撤电极,定位在右室心尖部。根据后前位、右前斜位30°透视,调整电极张力。电极植入后,两组均以BIOTRONIK ERA 20起搏分析仪测试起搏参数,满足以下条件：阈值<1.2V,阻抗500～1 000 Ω,R波感知>2.0 mV。起搏参数满意后,先撤出电极内指引钢丝并调整电极导线张力,然后固定电极,连接起搏器,起搏器固定在囊袋内逐层缝合。所有起搏器下限起搏频率程控为60 次/分。DDD起搏器最高上限频率程控为110 次/分,AR/PR间期程控为120～200 ms。

1.3 随访

随访内容为两组术前、术后3年超声参数：包括左房内径(LAD)、左室舒张期(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)和左室射血分数(LVEF),以及术后3年内新发房颤情况、因心力衰竭住院情况等。超声心动图参数评价：采用彩色多普勒超声仪(美国GE vivid-7),探头频率2.5 MHz。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料之间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。各组病例在植入起搏器前超声参数包括LAD、LVEDD、LVESD、LVEF,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 起搏器植入时基线资料[n(%)]

表2 植入前超声参数比较

2.2 超声心动图参数评价

超声心动图随访,RVA组与RVS组比较,术后3年LAD变化不明显,差异无统计学意义(P>0.05)；术后3年RVA组LVEDD、LVESD较RVS组明显扩大,LVEF则明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 术后3年两组超声参数比较

2.3 心功能变化影响相关的多变量Logistic回归分析

校正影响患者预后的其他危险因素后,年龄、合并血压升高、起搏模式、植入时间、植入的原因与LVEF变化有关(见表4)；在排除年龄、植入时间、合并血压升高因素后,心功能与起搏模式相关,OR值为1.073。

表4 影响心功能变化的多变量logistic回归

2.4 新发房颤情况

共计随访217例患者,RVA组123例,RVS组94例。在3年随访过程中,RVA组新发房颤16例(13.01%),RVS组新发10例(10.64%),两组之间比较,差异无统计学意义(P=0.377>0.05)。

2.5 因心衰住院情况

在随访的249例病例中,其中心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ级)入院治疗患者共有27例。心力衰竭的原因包括高血压性心脏病14例、扩张性心肌病4例、缺血性心肌病9例。其中RVA组21例(14.29%),RVS组6例(5.88%),差异有统计学意义(P=0.027<0.05)。两组相比,RVS起搏因心衰住院的比例明显低于RVA组。

3 讨论

传统的RVA起搏具有安置电极方法简单、电极尖端易于固定的优点,至今仍被许多医生采用。但常规的RVA起搏为异常的电激动模型,可引起心室激动顺序异常,双心室收缩和舒张的同步性丧失,从而引起心功能障碍,影响患者心功能[4]。

RVA起搏方式为非生理性起搏,其起搏脉冲由心尖部向室间隔逆行传导,丧失了心室收缩同步性,使心室舒缩不均一,影响心脏舒缩功能,造成心肌节段性缺血,导致心肌重构,室壁不对称性肥厚,从而影响心功能。早在1992年Karpawich等[5]率先试行室间隔部起搏,发现QRS波群较RVA起搏明显窄,从而推断高位室间隔起搏较RVA起搏更符合“生理性”起搏方式。本文通过RVS起搏与RVA起搏对患者心功能影响的对比研究发现,术后3年RVA组LVEDD、LVESD较RVS组明显扩大,LVEF则明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。RVS起搏与RVA起搏相比,可明显减少患者心功能的影响,这也说明与RVA起搏相比,RVS起搏对心功能的影响较小。本文关于新发房颤情况的对比发现,RVS起搏与RVA起搏相比,并未增加房颤的发生率,考虑主要是心室起搏,影响心室的生理性传导,而对心房的生理性传导影响较小。对心衰导致住院情况统计发现,RVS起搏与RVA起搏相比,住院比例明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),也表明RVS起搏能有效减少对起搏器植入患者心功能的影响。

RVA恶化血流动力学和心功能是多因素的。本文关于心功能变化影响相关的多变量Logistic回归分析发现,在排除年龄、植入时间、合并血压升高因素后,心功能与起搏模式相关。生理性起搏不仅要求房、室收缩协调,还要求左、右心室收缩同步。而传统的RVA起搏破坏了双心室之间的电同步性,继而导致左右心室之间机械运动的不同步,引起血流动力学的负面作用,进而引起患者心功能恶化、心律失常发生。一方面,RVA起搏时室间隔的矛盾性运动,导致功能性二尖瓣返流,而间隔部起搏时电活动和机械收缩是从室间隔向左右心室均匀扩散,消除了室间隔的矛盾性运动,从而明显减少功能性二尖瓣返流。其次,RVA起搏还能激活神经激素-细胞因子导致心肌细胞耗氧量大幅增加,加速心功能恶化。stjoinc等[6]的研究证实,RVA起搏将会激活神经激素-细胞因子以及导致心肌细胞氧耗量大幅度增加从而加速心功能恶化。Karpawich等[5]发现长期RVA起搏时,心脏会发生组织病理学方面的改变,如心肌细胞排列紊乱、心肌钙化及细胞线粒体形态和大小异常。有研究[7,8]表明,长期的RVA 起搏可使左心室的收缩和舒张功能降低,影响心肌血流灌注,增加组织内儿茶酚胺的浓度,并引起左室心肌组织的空间结构排列异常和心室重构,增加心衰发病率及病死率。

不论RVA起搏还是RVS起搏,心功能下降始终是永久心脏起搏器最常见的远期并发症之一,其发生原因与房室正常充盈收缩改变及心尖部起搏致左右室收缩不协调产生矛盾性运动有关[9-11]。有研究[10]认为,DDD模式因能保持房室同步、顺序收缩,相对VVI对心功能可能更有利。但也有研究[11-14]表明DDD模式与VVI相比较,对于远期心功能的影响并不占优势,分析其原因可能和DDD感知心房激动,产生过多的心室起搏有关,右室起搏比例过高是导致心功能下降的主要因素。因此,尽量降低心室起搏比例能最大减少对心功能的影响。一般通过延长AV间期的办法来减少右室起搏,但过长的AV间期又导致心室过度充盈,同样影响心功能的变化,所以要寻求最佳的AV间期[15-17]。

综上所述,RVS起搏比RVA起搏更有利于双心室电激动的同步性,减轻心肌重构,减少对患者心功能的影响,为临床安全、有效的起搏位点。

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读者·编者·作者

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Study of Pacemaker Implantation In Patients with Different Pacing Site

ZHOUJian-long*，ZHUTian-zhe,SHENGXiao-dong，FANTao，JINXiao-qi，ZHUZong-cheng

(DepartmentofCardiology,ChangshuSecondPeople'sHospital,Changshu215500,China)

Objective To evaluate the right ventricular septum (RVS) pacing and right ventricular apex (RVA) pacing on the prognosis of patients implanted with influencing heart pacemakers and the long-term effects. Methods 249 cases with sinus node dysfunction or atrioventricular block resulted from the slow type arrhythmia for pacing patients were randomly divided into two groups. Among them, RVA pacing group of 147 cases used passive fixation of electrode for RVA pacing; RVS pacing group of 102 cases used active fixation electrode for RVS pacing. Ultrasound parameters were compared between the two groups before operation and after 3 years, including the left atrial diameter (LAD), left ventricular diastolic (LVEDD), left ventricular end systolic diameter (LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF), and after 3 years the number of new-onset AF and hospitalization for heart failure. Results Comparing RVA group with RVS group after 3 years, LAD of RVA did not change significantly, the difference was not statistically significant (P>0.05); In RVA group, LVEDD, LVESD was higher than that of RVS group, LVEF decreased, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Compared with RVA pacing, RVS can improve heart function and the prognosis for patients, clinical more physiological pacing site.

Right Ventricular Septum Pacing; Right Ventricular Apex Pacing; Arrhythmia

常熟市卫生局资助项目(CS,NO:201115)

周建龙,E-mail: zjl495@126.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0406.005.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.015

R541.7

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