应用超级伽玛刀治疗脊柱转移瘤的疗效分析

黄凤巧,周燕华,徐子海(中国人民解放军第303医院放疗中心, 南宁 530021)

·临床报道·

应用超级伽玛刀治疗脊柱转移瘤的疗效分析

黄凤巧,周燕华,徐子海
(中国人民解放军第303医院放疗中心, 南宁 530021)

目的 分析应用超级伽玛刀对脊柱转移瘤行立体定向放疗的临床应用价值。方法 对2011年6月～2012年7月在我科应用SGS-1型超级伽玛刀行立体定向放疗的16例脊椎转移瘤患者进行分析研究。患者肿瘤靶区处方剂量为30～50 Gy,平均剂量41.5 Gy,中位剂量38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,总疗程15～26 d。结果 所有患者均能按时完成治疗,疼痛及脊髓或神经功能有损伤的患者在放疗后3个月内均有不同程度的缓解,疼痛缓解总有效率达100%,患者治疗后生活质量评分较治疗前不同程度提高(P<0.01)；转移灶的局控有效率为75%；且所有患者均未出现放射性脊髓炎等严重的放射性损伤。结论 立体定向放疗对脊柱转移瘤是一种安全、有效的治疗方法,值得临床推广。

脊柱转移瘤；立体定向放疗；疗效

肿瘤患者中,骨转移发生率可达50%～70%,其中脊柱转移占40%。脊柱转移多发生在椎体,临床表现主要为疼痛,且多数为中重度疼痛,使患者活动受限、食欲及睡眠质量均明显下降,严重影响了患者的生存质量。脊柱转移瘤主要治疗措施为放射治疗,而脊柱转移瘤靶区比较靠近危险器官脊髓,故对脊柱转移瘤的主要放疗手段为精确放疗,如调强放射治疗及立体定向放射治疗等。笔者对我科16例脊柱转移瘤患者行立体定向放疗的疗效进行了分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月～2012年7月在我科行立体定向放射治疗的脊柱转移瘤患者16例,所有患者均有完整的病理、影像学及病历资料。入组标准：患者基本情况良好,卡氏评分≥60分；原发病灶已经得到控制,预计患者生存期≥8 w；患者均能按时完成放射治疗。排除标准：既往有局部放疗史或放射性粒子治疗史,致同部位脊髓放疗后耐受量超45 Gy；有严重的脊髓压迫、神经损伤；脊柱不稳定,可能会发生骨折者；有结缔组织病史。本组16例患者中,男10例,女6例,年龄41～62岁,中位年龄52.5岁。所有病例均经CT及MRI诊断证实,且有经病理证实的原发肿瘤。原发肿瘤：肺癌6例,肝癌6例,乳腺癌2例,前列腺癌1例,肾癌1例。转移部位：颈椎3例,胸椎7例,腰椎6例。单发病灶4例,多发病灶12例。所有患者均有不同程度疼痛,按世界卫生组织疼痛程度分级法[1],Ⅱ°疼痛11例,Ⅲ°疼痛5例。

1.2 治疗方法

定位过程：1)体位固定：患者仰卧于治疗床上,根据不同体型枕不同型号塑料头枕。颈椎转移瘤患者双手自然平放于身体两侧,使用头颈肩热朔网膜加真空体膜固定；胸、腰椎转移瘤患者双臂上举抱头,使用真空体膜固定。所有患者均在体表及体膜上做摆位标记。2)定位CT扫描：用定位框和定位笔做好患者体位标记及定位数据采集后,采用82 cm的孔径SOMATOM OPEN CT扫描机进行定位扫描,扫描层厚3 mm,扫描范围依据转移灶数目、范围及放疗计划需要而定。将定位CT图像通过网络传输至放疗计划系统。3)靶区勾画：由医师按照ICRU62号报告[2]规范的勾画要求,在SGS-1型超级伽玛刀配套的Unicorn 3D计划系统上勾画大体肿瘤体积(gross tumor volume,GTV),根据病变的具体位置及浸润程度决定临床靶区体积(clinical target volume,CTV)的外放程度,一般将GTV在三维方向上外扩3～5 mm,计划靶区体积(planning target volume,PTV)则是在CTV基础上根据摆位误差及在放疗过程中器官运动等因素外扩,一般由CTV外扩3 mm左右。4)立体定向放疗计划的设计：由放疗物理师在计划系统上根据医嘱要求完成立体定向计划设计,以50%等剂量曲线包绕PTV,且控制正常组织受照射剂量在耐受范围,设计最优方案。16例患者肿瘤靶区处方剂量为30～50 Gy,平均剂量为41.5 Gy,中位剂量为38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,总疗程15～26 d。由副主任以上医师对放疗计划进行审核,通过后由物理师负责对放疗计划进行剂量验证及几何验证,验证通过后即可给患者行放疗。

1.3 观察指标

1)止痛疗效指标：按世界卫生组织(WHO)疼痛评估标准[1]分为：完全缓解(CR)：治疗后无疼痛；部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻,睡眠基本不受干扰,能正常生活；轻微疗效(MR)：疼痛较治疗前减轻,但仍有疼痛,睡眠受干扰；无效(NR)：与治疗前比较无减轻。本研究将CR及PR视为有效。2)骨转移灶治疗效果判定:参照实体瘤的疗效评价标准[3]分为：完全缓解(CR)：肿瘤完全消退至少维持4 w以上,无新病灶出现；部分缓解(PR)：肿瘤消退≥50%至少维持4 w以上,无新病灶出现；无变化(NR)：肿瘤缩小<50%或增大<25%；病灶进展(PD)：肿瘤增大>25%或出现新病灶。本研究将CR及PR视为有效。3)放射反应及放射损伤：局部放射反应的监测：观察有无放射性皮肤及皮下组织损伤、放射性肺炎及放射性脊髓炎的发生；全身放射反应的监测：观察有无疲乏、头痛、眩晕、食欲不振、恶心、呕吐等全身症状及有无放疗后骨髓抑制的出现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理,对脊柱转移瘤的局控率及患者生存率采用KaplanMeier法计算,组间比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

直至2013年10月,对患者随访时间为2～26个月,平均随访时间为19.5个月,中位随访时间为21个月。

2.1 疼痛缓解情况

所有患者在接受立体定向放疗后局部疼痛都有不同程度缓解,止痛有效率达100%。其中CR为7例,PR为9例；4例患者在放疗后1～2 w内感到疼痛缓解,12例患者在放疗后2～6 w内疼痛缓解。患者在接受放疗后3个月内生活质量均得到不同程度改善(见表1)。

表1 脊柱转移瘤患者治疗前后生活质量评分(n)

与治疗前对比,*P<0.01

2.2 脊柱转移瘤控制情况

16例患者在放疗结束3个月后行CT或(和)MRI检查,与放疗前影像资料对比,有效率为75%,其中CR为3例,PR为9例,NR为4例,无PD病例(见表2)。

表2 放疗3个月后患者脊柱转移瘤控制情况(n)

2.3 放射不良反应

主要表现为疲乏、头痛、眩晕、食欲不振、低热和轻度骨髓抑制,对症处理后均能缓解,不影响放射治疗。未出现放射性肺炎、放射性脊髓损伤等严重放疗并发症。

2.4 患者生存情况

随访截止到2013年10月,1例患者存活4个月,3例患者存活8个月,1例患者存活12个月,期间均未发现脊柱局部肿瘤复发；11例患者存活至今,且截止本次随访结束时未见治疗部位出现疼痛现象。

3 讨论

脊柱转移瘤以中重度疼痛为主要临床表现,严重影响患者生活质量,使患者失去对治疗的信心和生存欲望。放射治疗在脊柱转移瘤的治疗中占有重要地位,常规放射治疗在局部控制率、疼痛缓解方面不甚理想,其照射野较大,放射性食道炎、骨髓抑制等不良反应的发生率均较高[4]。且由于危险器官脊髓的关系,常规放疗治疗脊柱转移瘤的最大安全剂量仅为45 Gy,这一剂量显然无法消灭肿瘤,加上常规放疗的摆位及治疗精确度不佳,也容易使脊髓卷入高剂量区内。Chang等[5]曾报道理论上3 mm的误差将会导致脊髓辐射受量增加1倍,这一发现引起了人们对立体定向放疗精确性的高度重视。立体定向放射治疗为非共面、多角度、聚焦式照射,通过运用计算机技术对影像进行三维重建,并从三维角度设计照射野,进行剂量计算、优化及验证,使放射剂量分布与肿瘤立体形态基本保持一致,能最大限度地增加肿瘤的局控率,而靶区周围正常组织不受照射或极少受到照射,以减少正常组织的放射并发症。

2011年6月～2012年7月我科共16例脊柱转移瘤患者应用SGS-1型超级伽玛刀行立体定向放疗,取得了较为满意的结果。目前,不同的研究中心尚无统一的治疗剂量方案。我科的放疗给量方案为：由患者基本情况及患者转移灶的部位、数目决定给量方案,肿瘤靶区处方剂量为30～50 Gy,平均剂量为41.5 Gy,中位剂量为38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,总疗程15～26 d。结果,止痛效果较为明显,总有效率达100%。所有患者在接受放疗后3个月内生活质量均得到不同程度改善,治疗前后的生活质量比较差异有统计学意义(P<0.05)。Baumann等[6]报道放射治疗是消除骨痛的有效方法之一,普通放疗取得80%以上的缓解率,而立体定向放疗可使脊柱转移瘤的疼痛缓解率高达95.9%[7]。一般认为,患者在行立体定向放疗后大概有85%～100%能在几天或几周内缓解疼痛[8,9]。脊柱转移瘤控制情况主要根据患者随访的影像学资料、临床症状为判断依据,本组患者在放疗结束3个月后脊柱转移瘤控制有效率为75%,而无1例患者局部病灶出现进展现象。立体定向放疗剂量分布较局限,能较好地回避危险器官,因此,由治疗导致的一般不良反应较轻[10,11],主要表现为疲乏、头痛、眩晕、食欲不振、低热和轻度骨髓抑制,对症处理后均能缓解,对生理功能及生活质量的影响较小。本组患者未见放射性肺炎、放射性脊髓损伤等严重的放疗并发症。

综上所述,国内外对脊柱转移瘤治疗的主要目的是消除疼痛、控制脊柱转移瘤的发展,尽管最优化的治疗剂量分割方案仍无法确定,对放疗后的效果无统一评价标准,对疼痛及神经症状等情况的评价缺乏统一的量化工具,但立体定向放射治疗仍是一种安全、有效的治疗方法,可以快速缓解患者疼痛并具有较持久的止痛效果[12],值得临床推广。

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Analysis of Curative Effect of Stereotactic Radiotherapy for Spinal Metastases Using Super-Gama-Knife

HUANGFeng-qiao,ZHOUYan-hua,XUZi-hai

(RadiotherapyCenterofPLA303Hospital,Nanning530021,China)

Objective To analyze the clinical effect of stereotactic radiotherapy for spinal metastases using Super-Gama-Knife. Methods Sixteen patients with spinal metastases who had treated with stereotactic radiotherapy from June 2011 to July 2012 in our hospital were chosen to join this study. The prescribe doses for tumor target were from 30-50 Gy,the mean dose was 41.5 Gy and the median dose was 38 Gy. Use 2-4.5 Gy per fraction, 3-5 fraction per week,and total treatment course was 15～26 d. Results All patients finished treatment on time, pain relief rate was 100% after radiotherapy. Patient's quality of life scores after treatment had significantly improved than before treatment(P<0.01).Metastases of local control effective rate was 75%. All patients did not have severe radioactive damage. Conclusion Stereotactic Radiotherapy is a safe and effective treatment method for spinal metastases and is worth of promotion in clinic.

Spinal Metastases；Stereotactic Radiotherapy；Curative Effect

广西科学研究与技术开发计划课题(NO:2011D39)

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140410.1538.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.013

R739.42

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