磁共振灌注成像结合脑血管造影评估颈动脉狭窄致短暂性脑缺血发作预后的应用价值▲

张 兆 张 千

(广西南宁市第一人民医院神经内科，南宁市 530021)

磁共振灌注成像结合脑血管造影评估颈动脉狭窄致短暂性脑缺血发作预后的应用价值▲

张 兆 张 千

(广西南宁市第一人民医院神经内科，南宁市 530021)

目的研究磁共振灌注成像(perfusion weight imaging，PWI)联合脑血管造影评估颈动脉狭窄致短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack，TIA)患者的预后应用价值。方法对80例颈动脉系统TIA患者行PWI检查和全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，随访观察90 d脑梗死发生率，分析TIA患者的PWI表现及颈动脉狭窄程度与患者近期预后的相关性。结果PWI灌注异常的TIA患者90 d发生脑梗死风险明显增加(P<0.01)；颈动脉狭窄>50% TIA者较颈动脉狭窄<50% TIA患者90 d发生脑梗死的风险差异有统计学意义(P<0.05)；PWI灌注异常合并颈动脉狭窄<50%组与PWI灌注正常合并颈动脉狭窄<50%组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论PWI在评价脑循环的血流动力变化方面有重要的作用，DSA可以对颈动脉狭窄程度做出准确评价。

磁共振灌注成像；颈动脉狭窄；数字减影；脑血管造影术；短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是脑梗死的先兆，大多数颈动脉狭窄的TIA患者进展为脑梗死。本研究通过磁共振灌注成像(perfusion weight imaging，PWI)检查和全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)联合检查对颈动脉狭窄的TIA患者进行早期评估，为临床诊治和评估预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择 2010年1月至2013年5月在广西南宁市第一人民医院神经内科住院的因颈动脉系统动脉狭窄引起的TIA患者80例。其中男49例，女31例，年龄44～72岁。根据颈动脉狭窄程度分为轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和极重度狭窄。其中颈动脉狭窄<50% 44例，颈动脉狭窄>50% 36例。入选标准：①颈动脉统动脉狭窄引起的TIA，诊断标准符合短暂性脑缺血发作定义[1]：脑脊髓或视网膜局灶缺血引起的，未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍；②影像学检查无新发梗死灶；③签署脑血管造影手术知情同意书。排除标准：①有核磁检查禁忌证；②临床及影像证实是颅内出血、肿瘤、炎症等；③造影剂过敏；④严重心、肾功能不全；⑤癫痫；⑥孕妇、哺乳期或 30 d内分娩者。所有患者入院完成常规检查。并做头颅MRI和DSA。

1.2 检查方法 最后1次TIA后1周内完成DSA检查。采用德国西门子公司ArtisZeego数字减影血管成像机，通过右股动脉穿刺置入5F动脉鞘，采用5F猪尾导管行升主动脉左前斜30°造影。采用5F猎头导管分别行选择性双侧颈动脉及双侧椎动脉颅内段、颅外段正侧位血管造影。采用德国西门子公司磁共振扫描仪，最大静磁场1.5T。PWI扫描部位和范围与常规横轴位T加权像相同，连续扫描50个时相，首张图像显示后，用双筒高压注射器，经A管由肘静脉快速推注钆喷酸葡胺，4 ml/s，总剂量20 mL；然后经B管立即静脉推注相同数量的生理盐水，4 ml/s。图像处理采用德国西门子perfusion图像处理软件处理成像。

1.3 颈动脉狭窄程度的评价 按照国际公认的北美症状性颈动脉狭窄试验法计算：狭窄率-(1-最狭窄处直径/狭窄远端动脉直径)×100%。

1.4 治疗 入院后根据患者病情选择肠溶阿司匹林片或氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀类调节血脂及斑块等治疗。出院后常规口服肠溶阿司匹林片等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PWI灌注表现与脑梗死发生的关系 本组80例TIA患者，PWI灌注异常35例中(43.75%)，90 d脑梗死发生11例(31.43%)；PWI灌注正常45例中(56.25%)，90 d脑梗死发生3例(6.67%)；PWI灌注异常组与PWI灌注正常组比较，90 d发生脑梗死风险明显增加(P<0.01)。

2.2 DSA检查颈内动脉系统狭窄程度与脑梗死发生关系 颈动脉狭窄>50%患者36例中(45%)，90 d脑梗死发生11例(30.56%)；颈动脉狭窄≤50%患者44例中(55%)，90 d脑梗死发生3例(6.81%)；颈动脉狭窄>50%组90 d发生脑梗死风险更大，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 PWI灌注结合DSA检查颈内动脉系统狭窄程度评估脑梗死发生的关系 PWI灌注异常合并颈内动脉狭窄≤50%组与灌注正常合并颈内动脉狭窄≤50%组患者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。PWI灌注异常合并颈内动脉狭窄>50%组与灌注正常合并颈内动脉狭窄>50%组比较，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 PWI灌注结合不同程度颈内动脉系统狭窄的TIA患者评估脑梗死发生率的比较

3 讨 论

TIA临床症状通常持续不到1 h，目前被认为是一种严重的、需紧急干预脑梗死危险的预警信号。Sonni等[2]也指出TIA不仅仅被视为普通血管事件，每一例TIA患者均应该认真对待，马上给予积极的评估，如果是必需的，则立即启动卒中预防相关治疗。

TIA的发病机制主要有以下4种：①血流动力学性末梢低灌注学说。②微血栓-栓塞学说。③血液黏度增高等血液成分改变。④头臂干、锁骨下动脉狭窄或闭塞所至的椎动脉-锁骨下动脉“盗血”，或颅内前后循环之间发生“盗血”。TIA的发生与多种因素有关，其中颈动脉粥样硬化与TIA的关系尤为紧密[3]。TIA的主要病理生理学改变是各种原因引起的颅内外动脉狭窄或闭塞，脑组织血流呈不同程度的低灌注状态。在血管本身病变的基础上，某些因素引起低血压，病变血管支配区域的血流就会显著下降，一旦病变发展超过自身脑血管代偿调节，此时就容易发生 TIA或缺血性脑卒中。

ABCD2评分是目前评估和预测短暂性脑缺血发作早期发生卒中事件的常用方法[4]，其中包括年龄，高血压，临床症状，持续时间和糖尿病等5项内容综合评测，近年来广泛应用于临床诊疗中心，但该评分工具未涵盖影像学内容，可以解释尽管使用该评分方法预测TIA，但仍有部分低分值患者进展成为缺血性脑梗死，该评分方法的准确率有待进一步改进。Sato[5]阐述磁共振弥散加权成像及磁共振血管成像等影像检查将对TIA起着更重要作用。而针对使用PWI观察TIA患者脑内灌注情况评估卒中风险分析报道不多。本研究的80例TIA患者均存在不同程度颈动脉病变，重点观察TIA患者的脑灌注改变，结果发现14例(17.5%)患者TIA后90天出现脑梗死；PWI灌注异常患者90 d发生脑梗死风险明显增加(P<0.01)；颈动脉狭窄>50%患者较颈动脉狭窄<50%患者90 d发生脑梗死风险差异有统计学意义(P<0.05)。灌注异常合并颈内动脉狭窄<50%组与灌注正常合并颈内动脉狭窄<50%组患者比较，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。PWI灌注异常合并颈内动脉狭窄>50%组，与灌注正常合并颈内动脉狭窄>50%组患者比较，两组间无统计学差异(P>0.05)。分析原因可能与病例数量少，微栓子脱落等多种因素有关。从本研究结果表明存在脑灌注异常的TIA患者，往往暗示有未来出现脑梗死更高的风险，即使TIA患者颈动脉狭窄不严重，也不应放松警惕。联合检查PWI及DSA综合评估TIA患者，能更有效判断发作间歇期颅内灌注及代偿等方面的改变，进一步提高预测早期脑梗死准确性。因此在TIA发生后即刻进行血流动力学评估，观察脑组织的血液供应，在脑血管扩张失代偿之前有针对性干预处理，有助于减少TIA后卒中事件再发。

DSA是诊断脑血管狭窄的金标准，也是介入治疗有效的评价标准。DSA可直观地判断病变血管狭窄的部位、范围、程度、性质，也可了解颅内血管的侧支循环情况。PWI在评价脑循环血流动力学亦有重要作用，两者联合检查对于早期缺血性脑血管事件预测和评估有重要临床意义。

[1] Furie KL,Kasner SE,Adams RJ,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J].Stroke,2011,42(1):227-276.

[2] Sonni S1,Thaler DE.Transient ischemic attack: omen and opportunity[J].Cleve Clin J Med,2013,80(9):566-576.

[3] 邢玉波,卞红梅,张 勇.颈动脉狭窄与短暂性脑缺血发作的相关性[J].中国老年杂志,2012,32(1):244-245.

[4] Johnston SC,Rothwell PM,Nguyen-Huynh MN,et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack[J].Lancet,2007,369(9558):283-292.

[5] Sato S1,Minematsu K.Transient ischemic attack:past,present,and future[J].Brain Nerve,2013,65(7):729-738.

PrognosticvalueofcombinedMRperfusionweightimagingandcerebralvascularangiographyinevaluatingpatientswithcarotidarterystenosisintransientischemicattack

ZHANGZhao,ZHANGQian

(DepartmentofNeurology,theFirstPeople′sHospitalofNanningCity,Nanning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore the prognostic value of combined MR perfusion weight imaging(PWI) and cerebral vascular angiography in evaluating patients with carotid artery stenosis in transient ischemic attack(TIA).MethodsEighty patients with carotid artery stenosis in TIA underwent PWI and Digital subtraction angiography(DSA), their 90d incidence of cerebral infarction was measured, and correlation of PWI performance and the degree of carotid stenosis with the prognosis of patients in the near future was analyzed.ResultsThe risk of cerebral infarction within 90 days was significantly higher in the TIA patients with PWI abnormalities than those with PWI normal (P<0.01),and higher in the patients with >50% carotid artery stenosis than those with <50% carotid artery stenosis (P<0.05), but no significant difference was detected between patients with PWI abnormalities and <50% carotid artery stenosis and patients with PWI normal and <50% carotid artery stenosis(P>0.05) .ConclusionPWI has an important role in the evaluation of hemodynamic changes in the cerebral circulation, while DSA can make an accurate assessment of the degree of carotid stenosis.

Magnetic resonance perfusion weight imaging; Carotid artery stenosis; Digital subtraction angiography; Cerebral angiography; Transient ischemic attack

广西南宁市科学研究与技术开发计划项目(合同编号：201109051C)

张兆(1980～)，男，研究生，主治医师，研究方向：脑血管疾病。

R 743

A

1673-6575(2014)04-0414-03

10.11864/j.issn.1673.2014.04.08

2014-03-29

2014-05-26)