上海市某社区医院门诊不合理处方浅析

胡萍

【摘要】目的：对我院2012年1月～12月门诊处方进行抽样分析，了解我院门诊处方书写质量及门诊用药存在的不合理情况。方法：采用回顾性分析，对抽查处方逐一审查进行统计分析。结果：12个月抽查处方2400张，并按照点评依据，运用适宜的点评方法和技术对门诊处方进行点评、分析。结论：用药问题值得重视，应强化管理。

【关键词】处方调查；用药分析；合理用药

《处方管理办法》第53号令于2007年5月1日起施行，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书[2]。依据《医院处方点评管理规范（试行）》内容，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。本院每月随机抽查一定数量的处方组织相关人员进行审核和评议，旨在通过院内宣讲和普及合理用药知识，纠正药物的不合理应用，促进合理用药，保障医疗安全。

资料与方法

收集2012年1月～12月本院门、急诊处方共2400张。根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》中处方点评相关规定和参数指标，并结合药品说明书、国内外公开发表的论文及公开出版的医药学专业书籍，组织院内由药学、医学中高级职称组成的工作中对其进行统计分析和不合理处方点评。

分析和评价：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[1]。现点评结果如下。

2012年1月～12月份不合理处方构成。

处方不规范评价：①处方诊断处填写不规范处方：诊断处填写不详实，诊断结果模糊，多数诊断处填写待查。新办法规定处方上一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。②处方修改不规范：在处方点评中发现由各种原因造成的处方修改情况，其中有40%的处方修改处无签名、日期及修改原因等详细完整的信息。究其原因多数属于医生个人习惯或重视程度不够。③新生儿年龄填写不规范：新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。不能单纯以0岁或2岁表示，这是本院处方中年龄填写不规范的一个普遍问题。④单张门急诊处方超过五种药品的：处方开具输液两组，溶媒加上维生素C注射液、维生素B6注射液，溶媒加头孢呋辛钠注射液，再开具口服药品2个，总的开具6个品种，很多医师认为一组输液为1个品种，其实不然，在此输液溶媒及药品均应分别计数。⑤门诊处方用量超量：第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量[2]，医师开具处方艾司唑仑片1mg×14片，用法用量为每晚1片，按照该处方用法用量可以服用14天，为超量处方。

用药不适宜处方评价：①适应证不适宜的：适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合。处方开具药品的（适应症）、（功能主治）、（作用与用途）与临床诊断或病情不符。如诊断：冠心病、慢性胃炎，开具了非那雄胺片的；诊断：皮癣，开具六味地黄丸的；诊断：上呼吸道感染，处方药品为丹参注射液，丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗。②遴选的药品不适宜的：“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。患儿，8岁，诊断：肺炎。处方：左氧氟沙星注射液。此注射液属于喹诺酮类抗生素，可能导致儿童和青少年软骨损害，未成年人应权衡利弊谨慎使用[3]。再如，诊断：慢性阻塞性肺病。年龄：67岁。处方：硫酸沙丁胺醇、茶碱缓释片。两种药物联用虽然作用增强，但不良反应也同样增强，如心率加快、早博等。茶碱缓释片用于年龄大于55岁的病人时，由于其血浆清除率降低，潜在毒性增加，因此对于老年病人应当慎用[4]。③用法、用量不适宜的：用量过大或过小、疗程过长或过短。诊断：上呼吸道感染。处方：青霉素注射液640万U+0.9%氯化钠注射液，用法1次/日。诊断：扁桃体炎。处方：克林霉素注射液0.6g+0.9%氯化钠注射液，用法1次/日。青霉素注射液、克林霉素注射液其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（M1C）的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其抗菌原则是将时间间隔缩短，而不用将每次剂量增大，一般3～4个半衰期投药一次，1次/日用量根本无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。④联合用药不适宜的：诊断：肠炎。处方：诺氟沙星胶囊、双歧杆菌活菌制剂（培菲康胶囊）。两种药物，诺氟沙星胶囊为抑菌剂，培菲康胶囊为活菌制剂，两者合用，作用相抵。诊断：急性支气管炎。处方：小青龙合剂、十味龙胆花。小青龙合剂用于外感风寒所致的恶寒发热，无汗，喘咳痰稀。而十味龙胆花用于痰热壅肺所致的咳嗽，医师未经辩证，将两个性质不同的药物联合使用，属于联合用药不适宜。⑤注射剂溶媒不适宜的：注射剂选择溶媒不适宜包括溶媒浓度不适宜及溶媒选择不适宜，会造成药物变性、不稳定等理化反应的。诊断：肺炎。处方：阿奇霉素注射液0.25g+0.9%氯化钠注射液100ml。说明书中要求本品使用浓度不超过2mg/ml，否则将出现注射部位的局部反应。参附注射液，盐酸溴己新注射液说明书规定只能用葡萄糖做溶媒，如果用氯化钠注射液作为溶媒，所含成分可能会被盐析。有个别处方显示参附注射液，盐酸溴己新注射液使用氯化钠做溶媒，存在输液安全隐患。⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的：诊断：咳血。处方：维生素C+维生素K1+10%氯化钾注射液+0.9%氯化钠。从药理作用分析，维生素C可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素K1可用于合成凝血因子，二者具有协同作用。从理化性质分析，维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K1药效下降，因此二者不能配伍使用。

超常处方评价：①无适应证用药：患者处方诊断与医师开具药物适应证不符。如诊断为糖尿病，处方药品为复方降压片，诊断为上呼吸道感染，处方药品马应龙麝香痔疮膏等等，统计显示，超常处方有80%的处方均为无适应症用药。②无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的：诊断：咽炎。处方：金嗓散结丸、清咽滴丸。金嗓散结丸清热解毒，活血化瘀，利湿化痰，清咽滴丸疏风清热，解毒利咽，两者均为清热利咽，药理作用相似。

讨论

岗前培训提高能力：根据表2可以看出，初级职称医师的不合理处方比例要远远高于中高级职称医师。因此要做好新分配来的药学人员及临床医师的岗前培训，规范处方书写和合理用药，培养药师严格执行审方制度，是提高处方质量的重要手段之一。

宣讲交流多管齐下：采用院内宣讲、院外学习和相关法律相结合的方法进行处方点评，药剂科也可以将工作中积累的许多问题以内网、药讯形式反馈于临床，发挥自身药学知识方面的特长，服务于病人和临床。

树立医德加强沟通：通过处方点评及与药师交谈发现有些不合理处方，究其原因有三点，其一，怕引起与患者矛盾，造成患者不耐烦或引起医疗纠纷；其二，怕引起自身麻烦。增加工作量；其三，怕引起与医师的矛盾，破坏同事关系。因此，医务工作者和病患相互沟通，最终达到共同保障用药安全的目的。

制度保障奖罚分明：医院建立处方点评制度，定期对院内处方予以点评。对医生的不合理处方在宣传栏、内网等进行公示。医院部门汇总问题，加强奖罚制度。

结语：首先，高质量的处方点评是药事管理的重要武器，促进用药规范性，防范用药失误，提高医疗品质。其次处方点评制度的执行要靠医生、药师和护士从为病人服务和最优化治疗的角度出发，各司其职。积极看待处方点评这一形式，可视为医师与药师很好的沟通过程。处方点评制度的落实，尤其是处方不合理性的审查，现在多数医院处方点评只是依靠工作组或药师来完成，只有充分调动所有药学及临床医师的积极性才能有效发挥制度应有的作用，达到管理目标。

参考文献

[1]医疗机构处方专项点评指南（试行）.

[2]处方管理办法第53号令.

[3]邱熊泉.处方点评制度浅议[J].中国药业，2008，17（14）：56.

[4]王婧雯.开展处方点评，促进合理用药[J].药学服务与研究，2008，8（3）：234.