半截石卧位和俯卧位经皮肾镜取石术的疗效比较

容祖益 蓝志相 梁建波 韦金鸾

(1 广西医科大学研究生学院，南宁市 530021；2 广西壮族自治区人民医院泌尿外科，南宁市 530021)

半截石卧位和俯卧位经皮肾镜取石术的疗效比较

容祖益1蓝志相2*梁建波2韦金鸾2

(1 广西医科大学研究生学院，南宁市 530021；2 广西壮族自治区人民医院泌尿外科，南宁市 530021)

目的比较半截石卧位和俯卧位经皮肾镜取石术的疗效和安全性。方法将68例肾结石或(并)输尿管上段结石患者随机分成2组，分别在半截石卧位(33例)和俯卧位(35例)实施经皮肾镜取石术，对2组病例的术中出血量、手术时间、工作通道数、Ⅰ期结石清除率、住院时间、手术并发症等进行比较。结果68例手术均获成功，无穿刺失败和中转开放手术者，无肠管损伤、气胸、大出血等严重并发症。半截石卧位、俯卧位手术时间分别是(73.6±27.5)min及(98.5±30.8)min，差异有统计学意义(P<0.05)；而在手术出血量、工作通道、Ⅰ期结石清除率、术后肾造瘘管留置时间、住院时间、并发症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论半截石卧位施行经皮肾镜取石术具有高效、安全、体位舒适、灵活性强、省时等优点，有良好的推广前景。

体位；肾结石；经皮肾镜碎石术；输尿管上段结石

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗肾结石和输尿管上段结石的有效方法。目前手术方法多采用先截石位行输尿管逆行插管，然后改换为俯卧位，行PCNL。这种方法术中需改变体位，重新消毒，不仅耗时、费力，而且患者胸腹受压，手术时间长，耐受力差，不利于麻醉监测及抢救病人[1，2]，同时常规手术非同步，缺乏上、下照应，灵活性差。我科自2011年1月至2013年2月分别在半截石卧位和俯卧位下实施PCNL，比较两体位下施行PCNL的安全性和疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者68例，男37例，女31例；年龄25～58岁，平均38岁；左肾结石23例，右肾结石19例，左输尿管上段结石9例，右输尿管上段结石8例，肾结石合并同侧输尿管结石9例。术前均经腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、B超、CT等检查诊断明确。5例术前已经行造瘘引流，6例有肾或输尿管切开取石手术史，17例体外震波碎石(ESWL)辅助治疗。并发高血压12例，糖尿病7例，感染性肾积水5例。随机将患者分成半截石卧位组33例和俯卧位组35例，两组病例在性别、年龄、结石类型、体重指数(BMI)、并发症等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 设备材料 主要仪器：8～9.8F输尿管硬镜(Wolf)；8～20F筋膜扩张器、工作鞘、斑马导丝(Cook)；超声气压弹道碎石清石系统(瑞士EMS LithoClast Master)。

1.3 手术方法

1.3.1 半截石卧位组 采用硬腰联合麻醉或全麻，麻醉成功后，患者先取平卧位，身体向下移，使其臀部下缘平术床后1/3折刀区；再将患者身体向患侧移动并超出手术侧床沿5～10 cm，肩胛处垫小方枕，腰肋部垫腰垫，使其向健侧转体30°～50°，双上肢肩托固定；患侧下肢于手术床上尽量伸直略外展与臀部同高，约束带固定，健侧下肢髋关节屈曲外展、膝关节屈曲搁于腿架上，腿架高于手术台约10 cm，两腿形成一高一低外展，夹角45°～60°。摆好体位后，同时消毒患侧腰腹部和会阴部手术操作区域，穿刺区域覆盖脑科粘贴袋，可先逆行插管再穿刺建立工作通道，亦可同时进行，一组完成患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，另一组B超定位下完成穿刺建立工作通道，留置F18～F20工作鞘。在电视监视下，8～9.8 F输尿管硬镜进入肾集合系统，找到结石，用气压弹道击碎结石，利用灌注泵的水压和逆行注水配合冲洗碎石，大的结石可用取石钳夹出。Ⅰ期能取尽结石者拔除输尿管导管顺行或逆行置入F6～F7双“J”管，置管后再经尿道输尿管镜检查确认双“J”管位置良好，然后安置16～18 F肾造瘘管。术后3～5 d常规复查KUB，若残留结石较大者，5～7 d再行二期手术取石；若残留结石较小，予以ESWL、口服排石药物等辅助治疗。术后4～5 d拔除肾造瘘管，3～5周拔除双“J”管，3月后复查B超、X光片等。

1.3.2 俯卧位组 硬腰联合麻醉或全麻，麻醉成功后，先截石位下完成患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，然后改俯卧位，重新消毒、铺巾，再行PCNL；建立PCNL通道、碎石方法及术后处理同半截石卧位组。

1.4 观察指标 记录两组体位术中出血量、手术时间、Ⅰ期结石清除率(残留结石直径≤4 mm)、工作通道数、术后肾造瘘管留置时间、住院时间、手术并发症等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结 果

68例在B超引导下手术均获成功，无穿刺失败和中转开放手术者，无结肠损伤、气胸及大出血等严重并发症。半截石卧位组：单通道90.91%(30/33)，双通道9.09%(3/33)，上组肾盏通道9.09%(3/33)，中组肾盏通道占78.79%(26/33)，下组肾盏通道占12.12%(4/33)，3例需二次PCNL术，2例术后ESWL辅助治疗。俯卧位组：单通道85.71%(30/35)，双通道 11.43%(4/35)，三通道2.86%(1/35)，上组肾盏通道11.43%(4/35)，中组肾盏通道占71.43%(25/35)，下组肾盏通道占17.14%(6/35)，1例术中输红细胞治疗，4例需二次PCNL术，1例术后ESWL辅助治疗，1例术后口服排石药辅助治疗。所有患者均随访3个月以上，均无迟发性出血、尿瘘、输尿管狭窄等并发症，半截石卧位组2例术后ESWL辅助治疗结石均取净，俯卧位组1例术后ESWL辅助治疗结石取净，1例术后口服药物辅助治疗者残留结石仍未排出。详见表1。

表1 两组术中及术后资料比较

3 讨 论

PCNL是治疗肾结石和输尿管上段结石的常用方法，特别是巨大、鹿角形或铸形等复杂性肾结石[3]。PCNL常采用的体位是俯卧位，是因为其具有穿刺路径短、穿刺区域及操作空间大、肾脏相对固定有利于穿刺及建立工作通道、可同时建立多个通道、可同时行两侧肾脏手术的优点。但俯卧位PCNL存在一定的缺陷，其术中需变换体位，重新消毒，胸腹部受压，胸廓活动受限，肠管往两侧肾脏挤压，肾脏往前移，对心肺功能及血流动力学影响较大；穿刺时胸膜、肠道损伤几率加大，患者耐受力差，不利于麻醉监测，往往需要全麻，安全性差，特别对于心肺功能不全患者及肥胖患者[1，2]。对此许多学者建立起多种其他体位下的PCNL，包括侧卧位、仰卧位及斜卧位。仰卧位虽然避免俯卧位的不足，但是其存在穿刺区域缩小、镜体摆动受限、建立多通道困难等不利因素，清石率低于俯卧位[4，5]。斜卧位综合了俯卧位与仰卧位的优点，在斜卧位下施行PNCL可取得较好的效果[6，7]。研究显示，俯卧位与斜卧位施行PCNL的手术效果差异无统计学意义，而在手术时间及并发症方面斜卧位明显少于俯卧位[8]。不论是俯卧位、侧卧位还是斜卧位，都采用先截石位输尿管逆行插管，建立人工肾积水，然后改换为相应体位进行PCNL。术中改变体位，不仅耗时、费力，而且非同步，缺乏上、下照应，灵活性差。当遇到肾结石合并同侧中下段输尿管结石，或合并肾积水感染时，处理输尿管结石时肾盂压力较高，易导致毒素吸收加重感染。若术中肾结石碎块下移至输尿管中下段，或术毕顺行放置双“J”管困难时，可能还需要再次变换为截石位进行手术操作。

雷华等[9，10]采用斜仰截石位PCNL成功治疗肾结石甚至复杂性肾结石，认为斜仰截石位具有体位舒适，无需多次摆体位，利于术中麻醉监护，术者操作方便，手术时间较短，手术安全等优点。张保等[11]采用特殊侧卧截石体位，同时在输尿管镜及经皮肾镜下进行上下会师式手术，成功处理肾结石并输尿管长段狭窄和结石手术后输尿管长段狭窄等复杂结石患者。潘铁军等[12]报道，与俯卧位PCNL相比，腰肋悬空位对血流动力学、血气分析结果影响小，体位舒适感好，适用于年老体弱、肥胖、身体畸形和有慢性心肺疾患的患者。这些体位基本类似于斜卧位联合截石位，初步临床实践证明，联合体位同期输尿管镜检查插管和肾穿刺建立经皮肾通道碎石取石是可行的。

本研究在借鉴其他学者经验的基础上[9～12]，对斜卧体位、截石位进行改良，即半截石卧位。研究结果提示，半截石卧位手术时间较短，而在手术出血量、Ⅰ期结石清除率、穿刺通道数、并发症等方面与俯卧位无明显差别。半截石卧位有以下优点：①综合了俯卧位与仰卧位的优点，患者体位舒适，耐受力好，利于麻醉监测，便于抢救病人，特别适合肥胖或合并心肺系统疾病患者；患肾穿刺区域及操作空间足够大，亦可同时建立多个通道，碎石效果好。②肠管往对侧移动，穿刺时损伤肠管的几率明显下降，穿刺通道多从肾脏背部的Brodel氏线“无血管区”进入，可以有效地减少手术出血。③工作通道长轴与水平方向基本平行，术中保持肾盂低压，不仅术野清晰，而且排石方便、快捷。④手术同步进行，上下照应，灵活性强，结石清除率高，可应用于复杂性上尿路结石[11]，并确保双“J”管安置到位。⑤当遇到合并输尿管中、下段结石时，需输尿管镜碎石，可先肾穿刺造瘘引流，避免输尿管冲洗造成肾盂内高压，有效降低全身严重感染的发生。⑥避免术中变换体位，重新消毒，减少器械污染，减少医务人员的工作量，明显缩短手术及麻醉时间。

综上所述，半截石卧位下施行PCNL具有高效、安全、体位舒适、灵活性强、省时等优点，有良好的推广前景。

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Comparisonofcurativeeffectofsemi-lithotomicsupinepositionwithpronepositioninpercutaneousnephrolithotomy

RONGZuyi1,LANZhixiang2,LIANGJianbo2,WEIJinluan2

(1InstituteofGraduate,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021;2DepartmentofUrology,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,P.R.China)

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of semi-lithotomic supine position with prone position in percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsSixty-eight cases of renal stones or (and) upper ureteral stones scheduled to undergo NL were divided into semi-lithotomic supine position group (n=33) or prone position group(n=35) randomly. Operation blood loss, and operation time, orking channel, stone clearance on stage I, stay time of hospital, operative complication were compared between the two groups.ResultsPCNL were completed successfully in 68 patients, with no serious postoperative complications such as intestinal injury, pneumothorax, or massive haemorrhage occurred. Average operation duration was (73.6±27.5) min for the semi-lithotomic supine position group, and (98.5±30.8) min for the prone position group, with a significant difference between the two groups. There was no significant difference in the operation blood loss, working channel, stone clearance on stage I, postoperative renal fistula indwelling time, stay time of hospital, or operative complications between the two groups(P>0.05).ConclusionThe semi-lithotomic supine position in PCNL is safe, effective, comfortable, flexible, and time saving ,and it is worthy of clinical application.

Position; Kidney stone; Percutaneous nephrolithotomy lithotomy; Upper ureteral stone

容祖益(1982～)，男，在读硕士研究生，住院医师，研究方向：泌尿系结石诊治。

R 692.4；R 693.4

A

1673-6575(2014)01-0079-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.26

2013-11-20

2014-02-13)

*通讯作者