2种不同术式治疗咽癌放疗后颈淋巴结残留效果

黄超洋，林永亮，谢壮志，关志华，陈立萍，陈 伟，沈国民

(南京军区福州总医院第一附属医院，福建 莆田 351100)

2种不同术式治疗咽癌放疗后颈淋巴结残留效果

黄超洋，林永亮，谢壮志，关志华，陈立萍，陈 伟，沈国民

(南京军区福州总医院第一附属医院，福建 莆田 351100)

目的 探讨2种不同术式治疗咽癌放疗后颈淋巴结残留远期效果。方法 对43例鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留的患者，据淋巴结大小及是否单发分为2组，孤立性且直径≤3 cm者22例为A组，行根治性颈淋巴结清扫术；其余21例均进入B组，行功能性颈淋巴结扫除术。结果 术后病理显示，所有标本均为转移鳞状细胞癌，其中低分化31例，中分化7例，高分化5例，包膜外侵袭者30例，未见侵袭者13例。术后仅A组发生1例皮瓣部分坏死，2组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05)。所有患者随访满5 a,2组5 a死亡率无显著性差异。结论 根治性和功能性颈淋巴结扫除术等挽救性手术，可控制或延缓病情发展，提高生活质量，延长患者生存时间；术后合理放化疗可有效提高5 a生存率。

咽癌放疗后；颈淋巴结残留；根治性；功能性；颈淋巴结扫除术

鼻咽癌是我国南方常见恶性肿瘤，为未分化非角化癌，首选治疗方法为放疗，可同时结合化学治疗，治疗范围为颈淋巴结转移灶、颈淋巴引流区。多数患者在治疗后，可达到转移灶及原发病灶一并消失的临床痊愈状态，但仍有6%～18%患者出现残留或复发，有10%～20%患者死于残留[1]。此类患者再次放疗可引起严重放射并发症，降低远期生存率。采用颈淋巴结扫除术是一种积极有效的挽救性措施，然而术式及时机选择存在争议。我院1995—2003年对43例鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留的患者，据淋巴结大小及是否单发分为2组，分别进行根治性颈部淋巴结清扫术及功能性颈淋巴结扫除术，随访5 a，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 43例鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留患者，男28例，女15例; 年龄23～61岁，平均40.5岁。术前均接受根治性放射治疗，剂量60～80 Gy。术前检查原发灶已被放疗控制，除颈淋巴结残留外，无它处转移。患者均为颈淋巴结单侧残留，淋巴结直径小于3 cm者31例，大于3 cm者12例；孤立性32例，2个以上者11例。放疗结束后至颈淋巴结清扫术间歇时间3～6个月。根据淋巴结直径及个数分为2组，孤立性且直径≤3 cm者22例定为A组,其余21例均进入B组。2组年龄、性别等比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法 A组22例行根治性颈淋巴结清扫术。操作均按照根治性颈清除术适应证进行，淋巴结累及在2个区域或以上、直径>3 cm、相对固定者。B组21例行功能性颈淋巴结扫除术(包括改良式或择区性颈淋巴结清扫术)，改良式清扫术适应证为淋巴结累及在2个区范围内，直径<3 cm且活动度明显、局部皮肤纤维化不明显者；择区性清扫术适应证为淋巴结仅累及一个区，直径<3 cm且活动度好的患者，孤立性者行单纯颈淋巴结切除术治疗。如缺损较大，可采用拉拢缝合或胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣、带状肌皮瓣、股外侧皮瓣等进行游离皮瓣或肌皮瓣修复，以提高局部愈合不佳或循环不良引发的不愈合。所有患者关闭切口前，于淋巴结残留床上置入中空尼龙管，为后续局部放疗准备。对肉眼或镜下边缘残留阳性者及术后切除标本活组织检查阳性者给予区域性放射治疗，总剂量保持在50 Gy,同时给予同步化疗+辅助化疗。定时清创，适当给予抗生素以预防感染。

表1 2组资料比较 例(%)

1.3 观察指标及随访 严密观察2组术后情况，对出现并发症患者进行详细记录及处理，并分析术后活检结果，观察其性质及侵袭情况。2组患者均随访5 a，观察远期生存率。

1.4 统计学处理 所有临床资料输入计算机，以Excol建立数据分析库并进行数据管理，统计分析软件采用SPSS 18.0电脑软件包进行，计数资料比较行2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后病理结果 标本均为转移鳞状细胞癌，其中低分化31例，中分化7例，高分化5例；包膜外侵袭者30例，未见侵袭者13例。

2.2 术后并发症 术后仅A组发生1例皮瓣部分坏死，经换药后好转，其余病例均痊愈。2组并发症发生率比较无显著性差异(2=0.98，P>0.05)。

2.3 5 a病死率 见表2。

表2 2组5 a病死情况比较 例(%)

3 讨 论

3.1 鼻咽癌颈部残留的诊断 鼻咽癌是南方多见的头颈部恶性肿瘤，但随着气候变暖效应影响，北方发病率逐年增高。放射疗法是目前治疗的首选方法，疗效确切，但仍有约36%患者放疗后发生颈部转移淋巴结残留[2]，早期确诊并给予合理有效治疗，可有效提高5 a生存率及患者生活质量。鼻咽癌颈部残留诊断并不困难，经根治性放疗后，3个月内颈部淋巴结仍未消失者即可确诊。

3.2 鼻咽癌颈部淋巴结残留的因素 鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留因素与鼻咽癌放疗疗效密切相关，而影响放疗效果的主要因素有临床分期、原发灶范围及淋巴结转移灶范围。放疗是通过电离辐射杀灭鼻咽癌细胞，且为一种指数杀灭，仅能达到一级动力学水平，主要针对增值期鼻咽癌细胞，而对静止期癌细胞杀灭作用较弱或无，也是放疗后残留的根源。

3.2.1 T、N分期对鼻咽癌颈部淋巴结残留的影响 T、N分期对鼻咽癌颈部淋巴结残留具有一定相关性，T分期与鼻咽癌颈部淋巴结残留呈负相关，T分期晚期患者可分为上行性和下行性两类，上行性主要侵犯颅底或颅内，下行性主要侵犯颈部，故下行性颈部淋巴结转移几率明显高于上行性[3]。T分期晚期早于N分期早期，因此，T分期为淋巴结残留保护性因素。

3.2.2 淋巴结对鼻咽癌颈部淋巴结残留的影响 淋巴结直径及活动度对放疗后颈淋巴结残留具有一定影响，淋巴结大小可直接反应原发病灶内乏氧细胞数量及功血，越大乏氧细胞越多，功血越差，对放疗疗效越差，越易产生残留，反之，则疗效越好[4]。相关文献也表明此观点，鼻咽癌放疗后残留颈部淋巴结大小与远期生存率具有相关性[5]。淋巴结活动度为主观感觉，具有一定随意性，受临床医师经验、手感、辨别能力及方法等影响，而临床也未有统一标准进行衡量，故临床意义较小。提示临床应据超声、影像、触诊等综合判断。

3.2.3 放疗方式对鼻咽癌颈部淋巴结残留影响 目前，鼻咽癌放疗方式分为分段和连续放疗2种，连续放疗疗效以总复发率明显优于分段放疗，是临床常用方案[5]。放疗治疗的重点在于靶区设计，合理靶区设计对常规或精确放疗成功率起决定性作用。临床设计靶区时，通常为避免重要器官损害，避免并发症发生，常缩小放疗范围或降低放射剂量，以保护重要器官。然而忽视靶区边缘亚临床病灶的治疗成为残留或复发的又一重要原因[5]。

3.3 鼻咽癌颈部淋巴结残留的治疗 鼻咽癌颈部淋巴结残留的治疗方法主要有手术、再放疗、化疗或放化疗联合治疗。首次放疗后，放射区域易出现局部软组织纤维化或放射性颅神经损伤。如再放疗，放疗剂量不变或增大，扩大放疗范围，无疑导致神经损伤加重或纤维化加重，增加功能障碍程度。故目前再放疗适应证仅用于颈淋巴结清扫术后明确残留病例，病理结果显示淋巴结包膜外侵袭及软组织粘连侵袭患者，其他患者则酌情考虑，不推荐使用。化疗或联合放疗是目前公认的对复发性鼻咽癌患者治疗最有效方法，然而对于鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留患者疗效较差。鼻咽癌放疗后颈淋巴结残留患者多无原发灶存在，仅淋巴结残留，功血较差，单纯给予化疗，局部血药浓度不足，影响化疗效果，且全身反应严重，降低患者耐受度，多中途停止化疗；而联合放疗，疗效虽高于单纯化疗，却无法避免局部损害。同时，首次放疗治疗后残留已对放疗不敏感[6]。故可认为，再次放疗或化疗，只会增加患者并发症和痛苦，对总体治疗疗效差，同时也无法提高5 a生存率。

3.4 鼻咽癌颈部淋巴结残留的手术治疗 手术治疗是目前公认的治疗鼻咽癌化疗后颈淋巴结残留的最有效方法，但手术时机及手术方式的选择仍是各学者争论的焦点。

3.4.1 手术方式选择 手术方式主要集中于手术清扫范围。鼻咽癌多以低分化鳞癌为主，低分化鳞癌具有恶性程度大、转移率高特点。首次放疗后，局部粘连或软组织纤维化，影响淋巴回流，使颈淋巴转移也易于首发鼻咽-咽后淋巴结-颈深Ⅱ区或直接由鼻咽转移至Ⅴ区。相关文献显示，鼻咽癌放疗后淋巴结转移以Ⅱ区和Ⅴ区最多，故手术扫除淋巴结应以Ⅱ区和Ⅴ区为重点[6]。术式选择各学者观点不同，Wei等[7]经颈淋巴结残留或复发患者切除标本证实，70%存在肿瘤细胞淋巴结外扩散，1/3患者存在神经和软组织侵犯；在孤立性淋巴结残留者中，脂肪、肌肉或纤维组织中，有35%患者存在残留肿瘤细胞。认为功能性淋巴结扫除术不能满足手术需求，可能存在较多肿瘤细胞，推荐选择根治性颈淋巴结清扫术，以尽量减少残留肿瘤细胞。而夏良平等[8]将全颈清扫术和改良颈清扫术划分为广泛切除术，全颈清扫术适应于淋巴结累及多个区和/或直径大于3 cm和/或固定；而改良颈清扫术适用于淋巴结累积不超过2个区，较活动的直径小于3 cm，颈部皮肤纤维化不明显患者；将择区性颈淋巴结清扫术和淋巴结局部切除术称为局部切除术，孤立性淋巴结者行淋巴结局部切除术，而累及一个区、活动性好、直径小于3 cm者，给予择区性颈淋巴结清扫术。结果表明只要手术适应证选择恰当，4种术式5 a生存率和颈淋巴结复发率对比无显著性差异。术式的选择还应遵循肿瘤侵犯淋巴结范围及淋巴结转移范围确定，如残留或复发的淋巴结临床可触及，且无包膜外受侵，以改良颈淋巴结清扫术或扩大淋巴结切除术治疗即可；如颈淋巴结侵犯多个区，可选择择区性颈淋巴结清扫术切除以根治疾病。本研究结果显示2组5 a死亡率对比无显著性差异(P<0.05)。术后仅A组发生1例皮瓣部分坏死，B组未见并发症发生，2组并发症发生率对比无显著性差异(P>0.05)。据手术范围及损伤程度而言，根治性颈淋巴结清扫术切除范围相对较大，对组织及机体损伤严重。表明2种术式疗效相当，均为理想手术方案。具体研究术前应详细了解淋巴结直径及侵犯区域。且本研究术中发现，淋巴结数目均高于影像学或声像检查。故有学者提倡对于孤立性淋巴结残留或复发仍应以根治性淋巴结清扫术为主。

3.4.2 手术时机选择 目前，临床上均认同鼻咽癌根治性放疗后颈部淋巴结残留3个月为观察期，放疗结束后2～3个月内淋巴结残留可继续回缩，甚至有完全消退可能；如3个月内未见回缩或消退，则应给予手术治疗[9]。有学者主张4个月为宜，认为过早则放疗后组织纤维化及淋巴结与周围神经、血管粘连可影响手术操作，增加手术难度，且放疗破坏局部血液循环，术后影响愈合[10]。也有学者认为应根据根治性放疗剂量确定，首剂为6 000 cGy时，放疗结束至手术治疗以2周为宜，若放疗剂量为8 000 cGy则应延长间歇时间[11]。而我院通过研究发现，术后3个月观察期后，已形成淋巴结粘连或组织纤维化并不会好转，故残留或复发越早治疗疗效越后，且可降低远端转移风险。笔者认为，如放疗后颈部淋巴结残留3个月未消失，应尽快择期手术，以降低远端转移，提高5 a生存率，推荐3～4个月内行挽救性手术治疗。

3.5 术后处理 虽经过淋巴结清扫术治疗，但经放疗后残留淋巴结与周围组织多形成精密粘连或浸融，单纯清除术无法确保彻底清除干净。特别是重要血管、神经或脏器边缘边缘，扩大清除范围可导致损伤，增加或加重术后并发症，如缩小清除范围，则难免残留肿瘤细胞[12]。于是多数学者给予小野、低剂量、浅表放疗，放疗剂量保持在20～80 Gy，平均35 Gy。但我院认为首次放疗后残留，表明已对放疗不满意，再次给予小剂量、浅表、小野放疗，其疗效可想而知；单纯给予化疗，敏感度低下，且会产生全身不良反应。故我院总结治疗经验，给予放疗联合化疗治疗，术后给予铱线后装施用器局部放疗，放疗剂量维持于50 Gy左右。其优点在于更加接近肿瘤残留部位、局部放射量高于外放疗，且符合小剂量、浅表、小野放疗要求，同时可有效降低外放疗并发症且不会影响正常组织修复。本研究给予同步化疗+辅助化疗以辅助化疗降低远端转移率，以同步放化疗提高无进展生存率，2种化疗共同提高局控率，虽然此方法目前无有效增益数据，但本组研究明确提示其5 a生存率为42%，明显高于5 a生存率不超过20%的报道，可见其疗效确切。本组缺点为样本量小，未对术后不同化疗方案进行研究，应扩大研究对象，对不同放化疗方案进行研究，以明确术后不同放化疗方案对咽癌放疗后颈淋巴结残留患者5 a生存率影响。

综上所述，根治性颈淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结扫除术等挽救性手术，只能控制或延缓病情发展，可延长患者生存时间，提高生活质量；但提高患者5 a生存率应为术后处理。合理放化疗不但可避免远端转移，且可有效提高5 a生存率，值得临床进一步研究。

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Effect of two different surgical treatments on residual of neck lymph node after radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma

Huang Chaoyang, Lin Yongliang, Xie Zhuangzhi, Guan Zhihua, Chen Liping, Chen Wei, Shen Guomin

(The First Hospital Affiliated to Fuzhou General Hospital of Nanjing Military of PLA, Putian 351100, Fujian, China)

Objective It is to approach the long term effect of two different surgical procedures on residual of neck lymph node after radiotherapy in nasopharyngeal cancer. Methods 43 patients with residual of neck lymph node after radiotherapy in patients with nasopharyngeal cancer were divided into two groups according to whether the single and lymph node size, the lymph of diameter≤3 cm and isolated in 22 cases as in group A underwent radical neck dissection surgery; remaining 21 cases were included in group B underwent functional neck surgery to remove lymph nodes. Results Postoperative pathology showed that all specimens for the transfer of squamous cell carcinoma, which 31 cases with low differentiation, 7 cases with moderately differentiated and 5 cases with high differentiation; 30 cases of capsule invasion, not seen struck 13 cases. Group A only occurred in 1 case postoperatively part flap necrosis, there was no significant difference in complication rate between two groups (P>0.05). All patients were followed up for 5 years, there was no significant difference in 5 year mortality rate between both groups (P>0.05). Conclusion Radical and functional analysis sweep save operation, to control or delay the disease development, improve the quality of life and prolong survival time, but reasonable postoperative radiation and chemotherapy, can effectively improve the 5-year survival rate.

pharyngeal cancer after radiotherapy; cervical lymph residues; radical; functional; neck surgery to remove lymph nodes

黄超洋，男，主治医师，从事鼻科咽喉科及头颈科肿痛专业工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.009

R739.63

A

1008-8849(2014)15-1621-04

2013-10-30