品管圈活动在提高癌痛患者口服止痛药物依从性的应用
2014-08-08伍美娟黄嘉玲钟颖刘梅凤李竟长
伍美娟+黄嘉玲+钟颖+刘梅凤+李竟长
作者简介：伍美娟，女，主管护师。Email:1983125251@qq.com.
▲通信作者：刘梅凤，女，护师。Email：1145030015@qq.com.
伍美娟，黄嘉玲，钟颖，刘梅凤▲，李竟长
（广西柳州市人民医院肿瘤内科，柳州 545006）
【摘要】目的探讨品管圈活动在癌痛患者口服止痛药物依从性中的作用。
方法成立品管圈，应用PDCA循环方法，确立“提高癌痛患者口服止痛药物依从性”为活动主题，进行现状把握、设定目标、分析原因及制定对策。
结果通过圈员参与该项活动，使癌痛患者不定时和不定量口服止痛药物的依从性缺陷率由改善前的53.33%降为改善后的17.77%。
结论 品管圈活动对提高癌症患者口服止痛药依从性有显著效果。
【关键词】品管圈；癌痛患者；止痛药物；依从性
中图分类号：R730.604.73文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03035404
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.027
Effect of QC circle activity on improvement of the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use
WU Meijuan,HUANG Jialing,ZHONG Ying,LIU Meifeng,LI Jingzhang
(Department of Oncology,Liuzhou People's Hospital,Liuzhou 545006，Guangxi,China)
【Abstract】ObjectiveTo probe the effect of quality control circles (QCC) on the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use.
MethodsAfter QCC was established,PDCA was recycled to carry out an activity with the theme of “improving the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use”,so as to investigate status quo,set goal,analyze the cause and formulate countermeasures.
Results After the activity,the defect rate of patients compliance on untimed analgesic drugs with indefinite quantity decreased from 53.33% to 17.77%.
ConclusionQCC can significantly improve the compliance of patients with cancer pain on analgesics for oral use.
【Key words】QCC;patients with cancer pain;analgesic drug;compliance
癌痛是癌症患者普遍存在的症状，疼痛是与存在或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的感觉或情感经历，可导致整体生活质量的下降［1］。而疼痛作为第五生命体征越来越受到人们的重视。世界卫生组织（WHO）提出的癌痛治疗五大原则为：按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节，其中按时给药能让止痛药物在体内保持有效的药物浓度，保证疼痛得到连续的缓解。而目前患者及家属普遍存在所谓止痛药物的“成瘾性”、“耐药性”等错误的传统观念［2］，口服止痛药物的依从性差，止痛效果差，因而如何提高癌痛患者口服止痛药依从性是医务人员面临的重要课题。2013年3~8月我科将品管圈（QCC）应用在“提高癌痛患者口服止痛药依从性”的活动中，取得较好的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2012年12月至2013年5月间在我科住院的病理确诊为癌症并伴癌痛的患者45例，年龄29～79岁，平均年龄59.96岁，其中男27例，女18例；所选病例疾病为肺癌13例，胆管细胞癌2例，前列腺癌2例，胃癌5例，阴茎癌1例，乳腺癌3例，卵巢癌1例，鼻咽癌1例，结肠癌4例，直肠癌1例，肾癌1例，胰腺癌4例，肝癌2例，畸胎瘤1例，胸腺转移瘤1例，脑膜转移癌1例，食管癌1例，右颌弥漫大B细胞淋巴瘤1例。排除临终或意识不清的患者。
1.2方法
1.2.1成立品管圈
本QCC活动以自发报名、自愿参加为原则，由辅导员2名、圈长1名、圈员7名组成。按PDCA的步骤［3］，即P阶段：主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析和对策拟定；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认；A阶段：检讨和改进，共10个步骤。其中辅导员负责对整个品管圈活动进行指导和监督。
1.2.2主题选定
运用头脑风暴法［4］，鼓励圈员根据工作经验尽可能多地提出需要改进的问题，归纳总结后列出备选题目，再根据上级政策、圈能力、迫切性、重要性等进行打分评价，以最高分来确定本次活动主题［5］——提高癌痛患者口服止痛药依从性。并确定圈名为“无忧圈”。圈名主旨：病无忧苦，舒适安康，祝愿肿瘤病人不再受病痛困扰，生活舒适，身体安康。主题名词的定义：依从性(Patient compliance/Treatment compliance)也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯称病人“合作”；反之则称为非依从性。依从性可分为完全依从、部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等）和完全不依从三类，在实际治疗中这三类依从性各占1/3。病人对于具体用药的依从性，即为该具体药物的依从性［2］。2011年卫生部开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，规范癌痛治疗手段，根据癌痛治疗五大原则中的按时给药和按个体化给药，对癌痛患者口服止痛药的频率及用药量要求更加严格、规范，患者“不定时不定量服药”、“不定时服药”、“不定量服药”、“自服其他药物”、“不服药”都视为依从性差，为缺陷项目。
1.2.3拟定活动计划
确定主题后，由圈员共同讨论，制定活动计划书以及控制执行进度，确定每个步骤实施的时间及责任人。拟定品管圈活动历时6个月(2013年3～8月)，每2周活动一次，会议平均历时0.5～1 h。第1周为主题选定、拟定活动计划；第2~6周为现状把握；第7周为目标设定、原因分析；第8周为拟定对策；第9~18周为对策实施与检讨；第19～21周为效果确认；第22～24周为制定标准书、研讨与改进，最后进行资料整理。
1.2.4现状把握、目标设定
为了对我科口服止痛药的癌痛患者护理现状进行充分把握，我们对2012年12月～2013年5月间口服止痛药的癌症患者进行资料查阅、数据收集，共计疼痛患者45例，依从性好的15例，依从率为33.33％；依从性缺陷的30例，依从性缺陷率为66.67％。同时制定了详细的癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷原因查检表(表1)。另外我们发放《疼痛教育知识知晓率调查问卷》45份（该问卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知识知晓率为36.40%。
表1癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷原因查检表
缺陷项目缺陷例数百分比累计百分比
不定时服药1343.33%43.33%
不定量服药1136.67%80.00%
不定时不定量服药310.00%90.00%
自服其他止痛药物26.67%96.67%
不服药13.33%100.00%
合计30100.00%
根据査检表，我们进行了实施前的要因柏拉图分析［6］，得出不定时服药和不定量服药行为的累计百分比占依从性缺陷行为的80.00％。依柏拉图80/20法则［7］，将此类原因列为本期活动的改善重点。依据圈员的年资、学历和改善能力，通过评估，得到圈能力为72分。按下列公式计算目标值。目标一（不定时服药）：目标值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目标二（不定量服药）：目标值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，拟定我科癌痛患者口服止痛药依从性缺陷的不定时服药的13例降为9例；不定量服药由11例降为5例。
1.2.5要因分析
全体圈员经过要因分析，通过绘制鱼骨图确定了医师、护士、患者、给药方法、管理制度、止痛药品6个方向，共统计出28个小要因，最后经讨论投票确定医护人员、患者、给药方法、管理制度为改善方向(图1)。
1.2.6对策拟定与检讨
经过圈员的脑力风暴，文献查证，针对要因尽可能多地提出对策，按可行性、经济性、效益性评价各对策，然后按80/20法则共拟定3个对策进行实施。
图1品管圈要因分析
1.2.6.1改进开具口服止痛药物医嘱方式
①与医生沟通，改进开具口服止痛药物医嘱方式，将原来的患者自备临时口服止痛药医嘱统一改为临时备药（以颗为单位开具），科室统一保管，用法按长期医嘱由护士按时按量发放口服止痛药。②当患者不再使用口服止痛药时，按照相关制度及退药流程，将剩余药量（以颗为单位）退回中心药房。
1.2.6.2加强患者癌痛知识宣教
①责任护士“一对一”为患者作癌痛知识宣教，发放口服止痛药物时强调药物定时定量的重要性。②患者床头悬挂癌痛评分表，教会患者正确使用评分工具。③向患者发放《疼痛患者教育手册》。④每月科室均有癌痛知识讲课，积极邀请患者及家属参加。⑤科室走廊设置有癌痛知识宣传画和宣传手册供患者及家属阅读。⑥科室走廊设置心愿墙，让病人、家属和医护人员写上心愿与祝福，拉近医患之间的距离，架起心灵的桥梁。⑦患者出院时，给予出院指导，并发放《癌症疼痛家庭护理联系卡》，随时可以向科室咨询相关问题，每周有专职疼痛护士电话随访，询问患者用药及疼痛情况，并宣传癌痛知识。
1.2.6.3细化科室口服止痛药物管理制度，细化科室口服止痛药物发放流程
①修订《麻醉药品和第一类精神药品护理管理制度》；②修订《住院病人口服毒麻药品管理规定》；③绘制口服毒麻止痛药品发放流程图。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据分析，问卷调查结果采用折半法进行信度分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2效果确认
2.1有形成果
实施品管圈活动后，于2013年8月对实施对策后的原45例癌痛患者口服止痛药的依从性以电话随访或面谈的形式收集资料，按照品管圈方法给出的公式，计算出目标一：降低不定时服药缺陷，目标达成率=│(改进前13－改进后5)│/│(目标值9－改进前13)│×100%=200%，进步率=│(改进后5－改进前13)│/目标值9×100%=88.89%；目标二：降低不定量服药缺陷，目标达成率=│(改进前11－改进后3)│/│(目标值5－改进前11)│×100%=133.33％，进步率=│(改进后3－改进前11)│/目标值5×100%=160%，经过此次活动，我科癌痛患者口服止痛药的依从性明显提高，目标一（不定时服药）的依从性缺陷率由改善前的28.89%，降为改善后的11.11%；目标二（不定量服药）的依从性缺陷率由改善前的24.44%，降为改善后的6.67%(表2、表3) 。再次对原45例癌痛患者发放《疼痛教育知识知晓率调查问卷》，疼痛知识知晓率由原来的36.40%提高到81.30%。
2.2无形成果
全体圈员对QCC认识和运用能力、解决问题能力有了明显提升。另外，团队精神、沟通协调能力责任心、参与感、责任与荣誉也有了一定程度的提高。
表2活动前后癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷率（目标一）比较［n=45,n(%)］
时间 是否定时服药
定时服药不定时服药χ2P
活动前32（71.11）13（28.89）4.440.035
活动后40 （88.89）5(11.11)
表3活动前后癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷率（目标二）比较［n=45,n(%)］
时间
是否定量服药
定量服药不定量服药χ2P
活动前34（75.56）11（24.44）5.410.02
活动后42（93.33）3(6.67)
3讨论
3.1开展品管圈活动的意义
QCC是指在同一工作场所的个人，为了解决问题，提高工作效益，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法［3］。护士在一线工作，最容易发现临床中的问题，开展品管圈活动，护士可以针对相关问题提出解决的方法，发挥了护士的特长，提升了护理品质；同时该解决方法由一线护士提出，得到了护士的认同，执行率和积极性得到提高，减少了抱怨。活动前，医生开临时口服止痛药物医嘱，患者自行保管服用，护士无法监督患者自服情况，患者有服药不定时或不定量，甚至不服药现象，止痛效果差，规范化癌痛治疗受影响。另外，科室口服止痛药物管理制度未细化，口服止痛药物发放流程不够完善，护士习惯性执行医嘱，而患者对癌痛知识缺乏，因此口服止痛药物依从性差。而开展QCC活动后，责任护士通过与医师的沟通改进开具口服止痛药物医嘱模式，加强患者癌痛知识宣教，完善科室口服止痛药物管理制度和发放流程，有效提高了口服止痛药物的依从性，达到了有效的止痛，为创建癌痛规范化示范病房做出了贡献，提升了科室及医院的形象。而且根据卫生部〔2005〕438号文件《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条：患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。我们通过改进开具医嘱的模式和执行流程，规范了口服毒麻药品的管理，避免了多余的毒麻药品在社会上流动。
3.2开展QCC的效果
开展品管圈活动后，患者疼痛知识知晓率由原来的36.40%提高到81.30%，而不定时和不定量口服止痛药物的依从性缺陷率也由活动前的53.33%降为活动后的17.77%。患者普遍能接受止痛药物，能定时定量地口服止痛药物，使止痛药物在体内保持有效的药物浓度，保证疼痛得到连续的缓解；对于不能得到有效控制的癌痛，也方便医师根据原止痛方案及时调整止痛药物及剂量，使患者得到更好的止痛效果，从而提高癌痛患者的生活质量。
3.3存在问题与建议
QCC活动在我科刚开始开展，圈员对品管圈的各个步骤把握可能存在不足；其他科室成员未全部参与这项活动，对活动的某些环节可能存在异议；另外，由于临床科室较忙碌，圈员都是利用自己的业余时间来开展活动，占用私人时间较多。因此，希望医院管理层能对开展品管圈活动给予一定的支持和奖励，科室成员尽可能地全员参加，调动大家的积极性，勇于发现临床中的问题并提出解决方案，发挥护理人员的管理能力，体现护士更深层次的价值。
参考文献
［1］ 阎荣，王红，庄娥，等.癌症疼痛的评估和管理［J］.中华护理杂志，2006，41(10):917918.
［2］ 余春华，李虹，黄怡.癌痛患者口服止痛药物依从性及其影响因素的调查［J］.现代护理，2007，13（7）:642645.
［3］ 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用［J］.中华护理杂志，2013，48（2）:127130.
［4］ 张幸国.医院品管圈活动实践与技巧［M］.杭州:浙江大学出版社,2010:12.
［5］ 豆大海，孟玲.“品管圈”活动在住院药房退药管理中的应用［J］.药学与临床研究，2010，18（5）:489491.
［6］ 吴晓霞，董敏，吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计划拔管中的效果分析［J］.护士进修杂志，2012，27（18）:16491651.
［7］ 徐静，黄建丰，吕时花,等.开展品管圈活动提高PICC带管出院患者导管维护遵循率［J］.护理学报，2012，19（11B）:2729.
(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)
(编辑：潘明志)
为了对我科口服止痛药的癌痛患者护理现状进行充分把握，我们对2012年12月～2013年5月间口服止痛药的癌症患者进行资料查阅、数据收集，共计疼痛患者45例，依从性好的15例，依从率为33.33％；依从性缺陷的30例，依从性缺陷率为66.67％。同时制定了详细的癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷原因查检表(表1)。另外我们发放《疼痛教育知识知晓率调查问卷》45份（该问卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知识知晓率为36.40%。
表1癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷原因查检表
缺陷项目缺陷例数百分比累计百分比
不定时服药1343.33%43.33%
不定量服药1136.67%80.00%
不定时不定量服药310.00%90.00%
自服其他止痛药物26.67%96.67%
不服药13.33%100.00%
合计30100.00%
根据査检表，我们进行了实施前的要因柏拉图分析［6］，得出不定时服药和不定量服药行为的累计百分比占依从性缺陷行为的80.00％。依柏拉图80/20法则［7］，将此类原因列为本期活动的改善重点。依据圈员的年资、学历和改善能力，通过评估，得到圈能力为72分。按下列公式计算目标值。目标一（不定时服药）：目标值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目标二（不定量服药）：目标值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，拟定我科癌痛患者口服止痛药依从性缺陷的不定时服药的13例降为9例；不定量服药由11例降为5例。
1.2.5要因分析
全体圈员经过要因分析，通过绘制鱼骨图确定了医师、护士、患者、给药方法、管理制度、止痛药品6个方向，共统计出28个小要因，最后经讨论投票确定医护人员、患者、给药方法、管理制度为改善方向(图1)。
1.2.6对策拟定与检讨
经过圈员的脑力风暴，文献查证，针对要因尽可能多地提出对策，按可行性、经济性、效益性评价各对策，然后按80/20法则共拟定3个对策进行实施。
图1品管圈要因分析
1.2.6.1改进开具口服止痛药物医嘱方式
①与医生沟通，改进开具口服止痛药物医嘱方式，将原来的患者自备临时口服止痛药医嘱统一改为临时备药（以颗为单位开具），科室统一保管，用法按长期医嘱由护士按时按量发放口服止痛药。②当患者不再使用口服止痛药时，按照相关制度及退药流程，将剩余药量（以颗为单位）退回中心药房。
1.2.6.2加强患者癌痛知识宣教
①责任护士“一对一”为患者作癌痛知识宣教，发放口服止痛药物时强调药物定时定量的重要性。②患者床头悬挂癌痛评分表，教会患者正确使用评分工具。③向患者发放《疼痛患者教育手册》。④每月科室均有癌痛知识讲课，积极邀请患者及家属参加。⑤科室走廊设置有癌痛知识宣传画和宣传手册供患者及家属阅读。⑥科室走廊设置心愿墙，让病人、家属和医护人员写上心愿与祝福，拉近医患之间的距离，架起心灵的桥梁。⑦患者出院时，给予出院指导，并发放《癌症疼痛家庭护理联系卡》，随时可以向科室咨询相关问题，每周有专职疼痛护士电话随访，询问患者用药及疼痛情况，并宣传癌痛知识。
1.2.6.3细化科室口服止痛药物管理制度，细化科室口服止痛药物发放流程
①修订《麻醉药品和第一类精神药品护理管理制度》；②修订《住院病人口服毒麻药品管理规定》；③绘制口服毒麻止痛药品发放流程图。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据分析，问卷调查结果采用折半法进行信度分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2效果确认
2.1有形成果
实施品管圈活动后，于2013年8月对实施对策后的原45例癌痛患者口服止痛药的依从性以电话随访或面谈的形式收集资料，按照品管圈方法给出的公式，计算出目标一：降低不定时服药缺陷，目标达成率=│(改进前13－改进后5)│/│(目标值9－改进前13)│×100%=200%，进步率=│(改进后5－改进前13)│/目标值9×100%=88.89%；目标二：降低不定量服药缺陷，目标达成率=│(改进前11－改进后3)│/│(目标值5－改进前11)│×100%=133.33％，进步率=│(改进后3－改进前11)│/目标值5×100%=160%，经过此次活动，我科癌痛患者口服止痛药的依从性明显提高，目标一（不定时服药）的依从性缺陷率由改善前的28.89%，降为改善后的11.11%；目标二（不定量服药）的依从性缺陷率由改善前的24.44%，降为改善后的6.67%(表2、表3) 。再次对原45例癌痛患者发放《疼痛教育知识知晓率调查问卷》，疼痛知识知晓率由原来的36.40%提高到81.30%。
2.2无形成果
全体圈员对QCC认识和运用能力、解决问题能力有了明显提升。另外，团队精神、沟通协调能力责任心、参与感、责任与荣誉也有了一定程度的提高。
表2活动前后癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷率（目标一）比较［n=45,n(%)］
时间 是否定时服药
定时服药不定时服药χ2P
活动前32（71.11）13（28.89）4.440.035
活动后40 （88.89）5(11.11)
表3活动前后癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷率（目标二）比较［n=45,n(%)］
时间
是否定量服药
定量服药不定量服药χ2P
活动前34（75.56）11（24.44）5.410.02
活动后42（93.33）3(6.67)
3讨论
3.1开展品管圈活动的意义
QCC是指在同一工作场所的个人，为了解决问题，提高工作效益，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法［3］。护士在一线工作，最容易发现临床中的问题，开展品管圈活动，护士可以针对相关问题提出解决的方法，发挥了护士的特长，提升了护理品质；同时该解决方法由一线护士提出，得到了护士的认同，执行率和积极性得到提高，减少了抱怨。活动前，医生开临时口服止痛药物医嘱，患者自行保管服用，护士无法监督患者自服情况，患者有服药不定时或不定量，甚至不服药现象，止痛效果差，规范化癌痛治疗受影响。另外，科室口服止痛药物管理制度未细化，口服止痛药物发放流程不够完善，护士习惯性执行医嘱，而患者对癌痛知识缺乏，因此口服止痛药物依从性差。而开展QCC活动后，责任护士通过与医师的沟通改进开具口服止痛药物医嘱模式，加强患者癌痛知识宣教，完善科室口服止痛药物管理制度和发放流程，有效提高了口服止痛药物的依从性，达到了有效的止痛，为创建癌痛规范化示范病房做出了贡献，提升了科室及医院的形象。而且根据卫生部〔2005〕438号文件《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条：患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。我们通过改进开具医嘱的模式和执行流程，规范了口服毒麻药品的管理，避免了多余的毒麻药品在社会上流动。
3.2开展QCC的效果
开展品管圈活动后，患者疼痛知识知晓率由原来的36.40%提高到81.30%，而不定时和不定量口服止痛药物的依从性缺陷率也由活动前的53.33%降为活动后的17.77%。患者普遍能接受止痛药物，能定时定量地口服止痛药物，使止痛药物在体内保持有效的药物浓度，保证疼痛得到连续的缓解；对于不能得到有效控制的癌痛，也方便医师根据原止痛方案及时调整止痛药物及剂量，使患者得到更好的止痛效果，从而提高癌痛患者的生活质量。
3.3存在问题与建议
QCC活动在我科刚开始开展，圈员对品管圈的各个步骤把握可能存在不足；其他科室成员未全部参与这项活动，对活动的某些环节可能存在异议；另外，由于临床科室较忙碌，圈员都是利用自己的业余时间来开展活动，占用私人时间较多。因此，希望医院管理层能对开展品管圈活动给予一定的支持和奖励，科室成员尽可能地全员参加，调动大家的积极性，勇于发现临床中的问题并提出解决方案，发挥护理人员的管理能力，体现护士更深层次的价值。
参考文献
［1］ 阎荣，王红，庄娥，等.癌症疼痛的评估和管理［J］.中华护理杂志，2006，41(10):917918.
［2］ 余春华，李虹，黄怡.癌痛患者口服止痛药物依从性及其影响因素的调查［J］.现代护理，2007，13（7）:642645.
［3］ 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用［J］.中华护理杂志，2013，48（2）:127130.
［4］ 张幸国.医院品管圈活动实践与技巧［M］.杭州:浙江大学出版社,2010:12.
［5］ 豆大海，孟玲.“品管圈”活动在住院药房退药管理中的应用［J］.药学与临床研究，2010，18（5）:489491.
［6］ 吴晓霞，董敏，吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计划拔管中的效果分析［J］.护士进修杂志，2012，27（18）:16491651.
［7］ 徐静，黄建丰，吕时花,等.开展品管圈活动提高PICC带管出院患者导管维护遵循率［J］.护理学报，2012，19（11B）:2729.
(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)
(编辑：潘明志)
为了对我科口服止痛药的癌痛患者护理现状进行充分把握，我们对2012年12月～2013年5月间口服止痛药的癌症患者进行资料查阅、数据收集，共计疼痛患者45例，依从性好的15例，依从率为33.33％；依从性缺陷的30例，依从性缺陷率为66.67％。同时制定了详细的癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷原因查检表(表1)。另外我们发放《疼痛教育知识知晓率调查问卷》45份（该问卷折半信度0.78），癌痛患者疼痛知识知晓率为36.40%。
表1癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷原因查检表
缺陷项目缺陷例数百分比累计百分比
不定时服药1343.33%43.33%
不定量服药1136.67%80.00%
不定时不定量服药310.00%90.00%
自服其他止痛药物26.67%96.67%
不服药13.33%100.00%
合计30100.00%
根据査检表，我们进行了实施前的要因柏拉图分析［6］，得出不定时服药和不定量服药行为的累计百分比占依从性缺陷行为的80.00％。依柏拉图80/20法则［7］，将此类原因列为本期活动的改善重点。依据圈员的年资、学历和改善能力，通过评估，得到圈能力为72分。按下列公式计算目标值。目标一（不定时服药）：目标值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=13－（13×43.33%×72%）≈9；目标二（不定量服药）：目标值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=11－(88×80.00％×72％)≈5，拟定我科癌痛患者口服止痛药依从性缺陷的不定时服药的13例降为9例；不定量服药由11例降为5例。
1.2.5要因分析
全体圈员经过要因分析，通过绘制鱼骨图确定了医师、护士、患者、给药方法、管理制度、止痛药品6个方向，共统计出28个小要因，最后经讨论投票确定医护人员、患者、给药方法、管理制度为改善方向(图1)。
1.2.6对策拟定与检讨
经过圈员的脑力风暴，文献查证，针对要因尽可能多地提出对策，按可行性、经济性、效益性评价各对策，然后按80/20法则共拟定3个对策进行实施。
图1品管圈要因分析
1.2.6.1改进开具口服止痛药物医嘱方式
①与医生沟通，改进开具口服止痛药物医嘱方式，将原来的患者自备临时口服止痛药医嘱统一改为临时备药（以颗为单位开具），科室统一保管，用法按长期医嘱由护士按时按量发放口服止痛药。②当患者不再使用口服止痛药时，按照相关制度及退药流程，将剩余药量（以颗为单位）退回中心药房。
1.2.6.2加强患者癌痛知识宣教
①责任护士“一对一”为患者作癌痛知识宣教，发放口服止痛药物时强调药物定时定量的重要性。②患者床头悬挂癌痛评分表，教会患者正确使用评分工具。③向患者发放《疼痛患者教育手册》。④每月科室均有癌痛知识讲课，积极邀请患者及家属参加。⑤科室走廊设置有癌痛知识宣传画和宣传手册供患者及家属阅读。⑥科室走廊设置心愿墙，让病人、家属和医护人员写上心愿与祝福，拉近医患之间的距离，架起心灵的桥梁。⑦患者出院时，给予出院指导，并发放《癌症疼痛家庭护理联系卡》，随时可以向科室咨询相关问题，每周有专职疼痛护士电话随访，询问患者用药及疼痛情况，并宣传癌痛知识。
1.2.6.3细化科室口服止痛药物管理制度，细化科室口服止痛药物发放流程
①修订《麻醉药品和第一类精神药品护理管理制度》；②修订《住院病人口服毒麻药品管理规定》；③绘制口服毒麻止痛药品发放流程图。
1.3统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据分析，问卷调查结果采用折半法进行信度分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2效果确认
2.1有形成果
实施品管圈活动后，于2013年8月对实施对策后的原45例癌痛患者口服止痛药的依从性以电话随访或面谈的形式收集资料，按照品管圈方法给出的公式，计算出目标一：降低不定时服药缺陷，目标达成率=│(改进前13－改进后5)│/│(目标值9－改进前13)│×100%=200%，进步率=│(改进后5－改进前13)│/目标值9×100%=88.89%；目标二：降低不定量服药缺陷，目标达成率=│(改进前11－改进后3)│/│(目标值5－改进前11)│×100%=133.33％，进步率=│(改进后3－改进前11)│/目标值5×100%=160%，经过此次活动，我科癌痛患者口服止痛药的依从性明显提高，目标一（不定时服药）的依从性缺陷率由改善前的28.89%，降为改善后的11.11%；目标二（不定量服药）的依从性缺陷率由改善前的24.44%，降为改善后的6.67%(表2、表3) 。再次对原45例癌痛患者发放《疼痛教育知识知晓率调查问卷》，疼痛知识知晓率由原来的36.40%提高到81.30%。
2.2无形成果
全体圈员对QCC认识和运用能力、解决问题能力有了明显提升。另外，团队精神、沟通协调能力责任心、参与感、责任与荣誉也有了一定程度的提高。
表2活动前后癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷率（目标一）比较［n=45,n(%)］
时间 是否定时服药
定时服药不定时服药χ2P
活动前32（71.11）13（28.89）4.440.035
活动后40 （88.89）5(11.11)
表3活动前后癌痛患者口服止痛药的依从性缺陷率（目标二）比较［n=45,n(%)］
时间
是否定量服药
定量服药不定量服药χ2P
活动前34（75.56）11（24.44）5.410.02
活动后42（93.33）3(6.67)
3讨论
3.1开展品管圈活动的意义
QCC是指在同一工作场所的个人，为了解决问题，提高工作效益，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法［3］。护士在一线工作，最容易发现临床中的问题，开展品管圈活动，护士可以针对相关问题提出解决的方法，发挥了护士的特长，提升了护理品质；同时该解决方法由一线护士提出，得到了护士的认同，执行率和积极性得到提高，减少了抱怨。活动前，医生开临时口服止痛药物医嘱，患者自行保管服用，护士无法监督患者自服情况，患者有服药不定时或不定量，甚至不服药现象，止痛效果差，规范化癌痛治疗受影响。另外，科室口服止痛药物管理制度未细化，口服止痛药物发放流程不够完善，护士习惯性执行医嘱，而患者对癌痛知识缺乏，因此口服止痛药物依从性差。而开展QCC活动后，责任护士通过与医师的沟通改进开具口服止痛药物医嘱模式，加强患者癌痛知识宣教，完善科室口服止痛药物管理制度和发放流程，有效提高了口服止痛药物的依从性，达到了有效的止痛，为创建癌痛规范化示范病房做出了贡献，提升了科室及医院的形象。而且根据卫生部〔2005〕438号文件《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》第三十条：患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。我们通过改进开具医嘱的模式和执行流程，规范了口服毒麻药品的管理，避免了多余的毒麻药品在社会上流动。
3.2开展QCC的效果
开展品管圈活动后，患者疼痛知识知晓率由原来的36.40%提高到81.30%，而不定时和不定量口服止痛药物的依从性缺陷率也由活动前的53.33%降为活动后的17.77%。患者普遍能接受止痛药物，能定时定量地口服止痛药物，使止痛药物在体内保持有效的药物浓度，保证疼痛得到连续的缓解；对于不能得到有效控制的癌痛，也方便医师根据原止痛方案及时调整止痛药物及剂量，使患者得到更好的止痛效果，从而提高癌痛患者的生活质量。
3.3存在问题与建议
QCC活动在我科刚开始开展，圈员对品管圈的各个步骤把握可能存在不足；其他科室成员未全部参与这项活动，对活动的某些环节可能存在异议；另外，由于临床科室较忙碌，圈员都是利用自己的业余时间来开展活动，占用私人时间较多。因此，希望医院管理层能对开展品管圈活动给予一定的支持和奖励，科室成员尽可能地全员参加，调动大家的积极性，勇于发现临床中的问题并提出解决方案，发挥护理人员的管理能力，体现护士更深层次的价值。
参考文献
［1］ 阎荣，王红，庄娥，等.癌症疼痛的评估和管理［J］.中华护理杂志，2006，41(10):917918.
［2］ 余春华，李虹，黄怡.癌痛患者口服止痛药物依从性及其影响因素的调查［J］.现代护理，2007，13（7）:642645.
［3］ 章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用［J］.中华护理杂志，2013，48（2）:127130.
［4］ 张幸国.医院品管圈活动实践与技巧［M］.杭州:浙江大学出版社,2010:12.
［5］ 豆大海，孟玲.“品管圈”活动在住院药房退药管理中的应用［J］.药学与临床研究，2010，18（5）:489491.
［6］ 吴晓霞，董敏，吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计划拔管中的效果分析［J］.护士进修杂志，2012，27（18）:16491651.
［7］ 徐静，黄建丰，吕时花,等.开展品管圈活动提高PICC带管出院患者导管维护遵循率［J］.护理学报，2012，19（11B）:2729.
(收稿日期：2014-03-19修回日期：2014-06-07)
(编辑：潘明志)
