腹腔镜手术治疗输卵管伞端堵塞妊娠效果分析

2014-08-08江秋牛芳罗艳芬江如蓝莫毅王娟

右江医学 2014年3期

关键词：腹腔镜

江秋+牛芳+罗艳芬+江如蓝+莫毅+王娟

作者简介：江秋，女，主治医师，医学学士。Email:10166421@qq.com.

▲通信作者：王娟，女，副主任医师，医学硕士。Email：905585863@qq.com.

江秋1，牛芳1，罗艳芬1，江如蓝2，莫毅1，王娟1▲

(1.广西人口和计划生育委员会生殖中心，南宁 530021；2.桂林医学院，桂林 541001)

【摘要】目的探讨腹腔镜下治疗输卵管伞端堵塞造口术后的妊娠情况。

方法对159例腹腔镜下输卵管伞端造口术的患者进行回顾性分析，根据造口术后输卵管伞部结构与正常输卵管的差异程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组，根据输卵管远端积水扩张的程度分为A、B、C三组，根据盆腔不同粘连程度分为轻、中、重度三组。分别对各组患者的术后妊娠情况进行对比分析。

结果159例患者术后总妊娠率为28.3％，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组妊娠率分别为 60.9%、44.4%、8.5%，A、B、C三组妊娠率分别33.1%、30.7%及7.1%，Ⅰ组及A组术后妊娠率最高。轻、中、重三组妊娠率分别为 31.2%、354%、24.2%。

结论输卵管造口术后妊娠率与术前输卵管破坏程度有关，与术前输卵管粘连程度无明显相关。

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【关键词】输卵管伞端堵塞；输卵管积水；伞组织；妊娠率；腹腔镜

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中图分类号：R723.5+2文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03033304

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.021

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Analysis of the pregnancy results of laparoscopic surgery on oviduct fimbria jam

JIANG Qiu1,NIU Fang1,LUO Yanfen1,JIANG Rulan2，MO Yi1,WANG Juan1▲

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(1.Reproductive Centre,Guangxi Population and Family Planning Commission,Nanning 530021;2.Guilin Medical College,Guilin 541001,Guangxi,China)

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo explore the pregnancy results after the salpingostomy under the laparoscope for oviduct fimbria jam.

Methods159 patients were retrospectively analyzed after undergoing salpingostomy under laparoscope.They were divided into groupⅠ,groupⅡ and group Ⅲ according to degree of difference between oviduct after ostomy and normal oviduct in stucture.According to the dilation degree of oviduct in hydrosalpinx,patients were divided into group A,group B and group C.According to the severity of pelvic adhesion,patients were divided into mild group, moderate group and severe group.Then,pregnancy of all groups after surgery were analysed contrastively.

Results The total pregnancy rate of all patients was 28.3％.The pregnancy rates of groupⅠ,groupⅡ and group Ⅲ were 609%,44.4%,and 8.5%,respectively and those of the group A,group B and group C were 33.1%,30.7% and 7.1%,respectively.GroupⅠand the group A had the highest pregnancy rates.The pregnancy rates of mild group,moderate group and severe group were 31.2%,30.7% and 24.2%,respectively.

ConclusionThe pregnancy rate after salpingostomy is obviously related to the extent of inflammation damage of oviduct,but no significant correlation is found between the pregnancy rate and the extent of pelvic adhesion before salpingostomy under laparoscope.

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【Key words】oviduct fimbria jam;hydrosalpinx;tubae laciniae;pregnancy rate;laparoscope

近年来输卵管梗阻患病率呈逐年上升趋势，输卵管因素引起的不孕约占女性不孕症的40%［1］。输卵管伞端堵塞常合并输卵管不同程度的积水。输卵管积水是由于盆腔感染而致盆腔内组织粘连，输卵管伞端堵塞，使管腔浆液性渗出物积留于输卵管腔内而形成［1］。研究表明输卵管积水也可使体外受精胚胎移植(IVFET)妊娠率降低50%，自然流产率增加2倍［2，3］。所以经腹腔镜检查，精确评估输卵管功能，术中精细操作，避免输卵管伞组织及伞周组织热损伤，可提高术后自然妊娠率，并降低术后输卵管积水复发，对缩短患者不孕治疗时间，提高IVFET的治疗成功率有重要意义。本中心对159例输卵管伞端堵塞患者在行腹腔镜下输卵管造口术后患者的自然妊娠情况进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取本中心妇科2011年1月～2012年1月因不孕症住院，并诊断为输卵管伞端堵塞，可电话随访的患者159例，年龄20～35岁，平均年龄28.5岁，159例患者术前各项检查均提示无手术禁忌证，于月经干净后2～5 d行腹腔镜联合宫腔镜手术。

1.2方法

1.2.1纳入标准

①20～35岁妇女，有生育要求，性生活正常；②B超监测有自然排卵；③腹腔镜检查除外合并子宫内膜异位症或生殖系统先天性缺陷及畸形等可能影响受孕的疾病；④术中通液或宫腔镜插管后至少一侧输卵管通畅；⑤宫腔镜下除外合并黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及宫腔粘连；⑥排除男方不育因素。

1.2.2术前诊断方法

子宫输卵管碘油造影可发现输卵管积水程度及输卵管阻塞位置，结合阴道二维超声，两者联合检查，其检出率为98.3%［4］。 

1.2.3手术方法

术前均给予阴道灌洗上药2日。均采用硬膜外麻醉+静脉复合麻醉，手术采取腹腔镜下输卵管整形造口术＋宫腔镜检查术。①腹腔镜手术：利用电视腹腔镜系统，按腹腔镜手术步骤常规施术，取膀胱截石位，于患者肚脐及左右下腹各切开0.5 mm穿刺孔，置入操作器械后，充CO2气体，维持腹腔压力11～12 mmHg，取头低臀高，镜下观察输卵管形态、阻塞部位及精确评价输卵管受损程度及盆腔粘连程度，经阴道插入子宫腔双腔管留置。术中针对放射状或星状切口予输卵管末端造口。经宫颈从双腔管注入稀释亚甲蓝溶液，术中见至少一侧输卵管远端有亚甲蓝液流出提示输卵管整形后通畅，纳入统计标准。②宫腔镜：排除黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及宫腔粘连后，如术中通液示间质部梗阻，则行输卵管插管术，插管后再次通液，腹腔镜下可见至少一侧输卵管伞部有亚甲蓝流出，纳入统计标准。所有患者术毕均于盆腔内手术创面涂布医用防粘剂5 ml。

1.2.4分组

所有患者均在术中对盆腔器官摄片并彩色打印存档，结合手术记录进行统计，根据输卵管整形后伞组织情况，输卵管与周围粘连程度及输卵管扩张积水程度三个方面进行分组研究：腹腔镜下输卵管整形后见良好伞组织23例（Ⅰ组），见中量伞黏膜组织54例（Ⅱ组），无输卵管伞黏膜组织或有极少伞黏膜组织82例（Ⅲ组）；输卵管与周围组织有轻度少量膜状粘连16例（轻度），中度粘连且尚易分离48例（中度），输卵管卵巢组织致密融合较难分离95例（重度）；输卵管积水程度（以积水较少侧为准）：末端管径，＜1.5 cm 118例（A组），1.5～3.0 cm 13例（B组），＞3.0 cm 28例（C组）。

1.2.5术后处理

如仅为盆腔炎后遗症，预防感染至术后48 h；如合并盆腔炎症，见输卵管充血、水肿及炎性渗出物等，术后静脉抗感染治疗5～7 d，并依术中所见如疑为衣原体感染且检测为阳性者，术后加多西环素或阿奇霉素口服。禁盆浴、性生活1个月。术后结合中药灌肠治疗2个月后患者于门诊随访，监测排卵并指导妊娠。

1.3统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学数据分析，采用χ2检验，以P＜005为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后妊娠情况

行腹腔镜术后18～30个月，对159例患者进行随访。其中自然宫内妊娠共45例（28.3％），异位妊娠30例（18.9％）。

2.2腹腔镜下输卵管造口后不同伞组织术后妊娠情况比较

Ⅰ组、Ⅱ组术后自然宫内妊娠率与Ⅲ组比较差异有统计学意义（P＜001）。Ⅰ组与Ⅱ组术后自然宫内妊娠率比较差异无统计学意义（P＞005），其中Ⅲ组7例自然宫内妊娠患者年龄均≤26岁，妊娠时间为术后12～28个月。见表1。

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表1不同伞组织术后妊娠情况比较［ n（％）］

组别n自然宫内妊娠率

Ⅰ组2314（60.9）

Ⅱ组5424（44.4）

Ⅲ组827 （8.5）

注：三组比较，χ2=347435,ν=2，P=00000；Ⅰ组与Ⅱ组比较，χ2=17409,P=01870；Ⅰ组与Ⅲ组比较，χ2= 275618,P=00000；Ⅱ组与Ⅲ组比较，χ2=238547,P=00000。

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2.3输卵管积水程度（以积水较少侧为准）

A组与C组术后自然宫内妊娠率比较差异有统计学意义（P＜001），A组与B组及B组与C组术后自然宫内妊娠率比较差异无统计学意义（P＞005）。见表2。

表2不同输卵管积水程度术后妊娠情况比较［n（％）］

组别n自然宫内妊娠率

A组11839(33.1)

B组134（30.7）

C组282（7.1）

注：三组比较，χ2=75282，ν=2，P=00232；A组与B组比较，χ2=00210,P=08848；A组与C组比较，χ2=75212,P=00061；B组与C组比较，χ2= 23012,P=01293。

2.4不同粘连程度术后妊娠情况比较

不同粘连程度术后自然宫内妊娠率比较差异无统计学意义（P＞005）。见表3。

表3不同粘连程度术后妊娠情况比较［n（％）］

粘连程度n自然宫内妊娠率

轻度165（31.2）

中度4817（35.4）

重度9523（24.2）

注：三组比较，χ2=2.0496，ν=2，P=0.3589，各组间比较差异无统计学意义。

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2〗3讨论

近年来输卵管梗阻患病率呈逐年上升趋势，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已成为输卵管阻塞的最有效的手术方法之一。腹腔镜输卵管造口术患者创伤小，损伤卵巢动脉弓的可能性小，对卵巢功能的影响也小，基本不影响卵巢的排卵功能［5］。如何通过腹腔镜治疗手段缩短患者不孕治疗的时间，抓住最佳受孕时机，提高宫内妊娠率及治疗效率是不孕医务工作者的一项重要任务。

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本研究统计腹腔镜下输卵管阻塞积水造口术后自然宫内妊娠率为28.3％，与国外研究报道输卵管积水造口术后自然妊娠率30.4％相当［6］。输卵管造口后良好伞黏膜组及存在中量伞黏膜组术后自然宫内妊娠率显著高于少或无伞黏膜组，且两者比较均有统计学意义(P＜001)。故腹腔镜造口后如伞黏膜组织约占1/3以上可建议患者继续试孕，对于造口后残余≤1/3伞黏膜组织可建议患者术后直接选择IVFET助孕，年龄较小者（<25岁）可酌情延长试孕时间至术后2年。



本研究发现，不同程度的输卵管与周围组织粘连经过手术中精细操作分离，术毕充分清理盆腔粘连带，并使用防粘剂后，术后自然宫内妊娠率之间比较差异均无统计学意义，故术前输卵管粘连程度可不作为术后指导患者助孕治疗方式的参考。Kontoravd is等［7］报道输卵管积水患者行输卵管结扎和切除术后的IVFET妊娠率分别为34%和46%，较无手术干预组的16% 显著增加，认为输卵管结扎术有效。本研究发现无积水组术后自然宫内妊娠率显著高于重度积水组，且两者间比较差异有统计学意义（P＜001），对于输卵管末端管径≤1.5 cm患者术后可考虑试孕。输卵管末端管径＞1.5 cm的中重度输卵管积水患者造口后直接行IVFET助孕，尤其是重度积水患者可选择术中造口后结扎输卵管，再行IVFET助孕，可提高ART治疗成功率。



另外，笔者认为，腹腔镜手术中精细耐心操作对保护伞组织，提高术后自然妊娠率至关重要，使用单极电凝分离盆腔粘连，卵巢及周围粘连处使用剪刀分离粘连及剪除粘连带，于输卵管远侧盲端最薄处用无损伤分离钳轻轻撕开或剪开，沿疤痕粘连方向星状扩大伞口，充分暴露伞黏膜组织，如出血少可任其自行止血，稍后清理血痂，如损伤较大的血管，则以快速点状电凝局部止血，避免持续电凝高温损伤输卵管组织，电凝后立即用温生理盐水冲洗降温以尽量避免组织热损伤。对输卵管卵巢粘连致密，组织结构不清者，尽可能找到分界并逐步分离，并尽可能减少卵巢弓状血管损伤；理顺输卵管走形，清理创面，如卵巢撕裂性损伤，则以吸收线缝合修补卵巢并止血。手术过程中对伞组织尚好者不宜过度外翻以免影响其功能恢复，伞组织良好者尽量不缝合及电凝。术毕完全清理盆腔残留血块，电灼盆腔炎性渗出物并使其坏死，大量温生理盐水冲洗后在创面及渗出物表面涂布医用防粘剂。



此外，因多种因素可影响术后妊娠结局，如合并多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等，如何在术后对患者进一步进行分流诊治，提高术后宫内妊娠率及治疗效果仍有待进一步研究。

参考文献

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［4］蒋陈月，张孙娟，钱成超，等. 经阴道超声和输卵管造影诊断输卵管积水的价值(附30例分析)［J］.现代医用影像学，2004，13(2):7476.

［5］李建华. 腹腔镜不孕症手术使用单、双极电凝对卵巢功能的影响［J］.中国妇幼保健，2011,26(35):55635565.

［6］ Chanelles O,Ducarme G,Sifer C,et al.Hydrosalpinx and infertility:what about conservative surgical management?［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,159(1):122126.

［7］ Kontoravdis A,Makrakis E,Pantos K,et al.Proximal tubal occlusion and salpingectomy result in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx［J］.Fertil S teril,2006,86(6):16421649.

(收稿日期：2014-03-24修回日期：2014-06-10)

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(编辑：潘明志)

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参考文献

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(收稿日期：2014-03-24修回日期：2014-06-10)

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(编辑：潘明志)

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(收稿日期：2014-03-24修回日期：2014-06-10)

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(编辑：潘明志)

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