FOCUS-PDCA程序在医护人员标准预防管理中的应用

方水芹++++王正平*++++陆新建++++陆晓峰

摘 要 目的：探讨FOCUS-PDCA程序对医护人员标准预防依从性的影响。方法：2012 年10月至2013年9月将FOCUS-PDCA程序应用于医护人员标准预防管理，应用前后分别对中心150名卫生技术人员进行标准预防依从性和影响因素调查，分析导致标准预防依从性不到位的关键影响因素（KPV），探讨改进措施，发现的新问题转入下一个FOCUS-PDCA循环中。结果：医院感染率由实施前的4.32%下降为2.07%（P＜0.01）；柏拉图提示标准预防不到位的KVP项目频数由309项降至99项，累计频率降至32.10%，改善效果为67.90%（P＜0.01）；医护人员的标准预防依从性显著提高（P＜0.01）。结论：采用FOCUS-PDCA程序，能有效控制医院感染发生率及标准预防不到位的因素，提高医护人员的标准预防依从性。

关键词FOCUS-PDCA程序标准预防医院感染依从性

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1006-1533（2014）12-0053-04

Application of the FOCUS-PDCA procedure in the standard preventive management of the medical personnel

FANG Shuiqin, WANG Zhengping*, LU Xinjian, LU Xiaofeng

(Datuan Community Health Service Center of Pudong New District of Shanghai 201311, China)

ABSTRACT Objective: To explore the influence of the procedure of the FOCUS-PDCA on the standard preventive compliance of the medical personnel. Methods: From Oct. 2012-Sept. 2013, the procedure of FOCUS-PDCA was applied to the standard preventive management of the medical personnel. The survey of the standard preventive compliance and influential factors were conducted in 150 health personnel before and after the application of the procedure. KPV leading to the standard preventive compliance not in place was analyzed and the improving measure discussed. The new problems found were planned into the next circle of FOCUS-PDCA. Results: The hospital infection rate fell from 4.32% before implementation to 2.07% after the implementation (P＜0.01). Plato indicated that the frequency of KVP leading to the standard prevention not in place decreased from 309 to 99 items, the accumulative frequency decreased 32.1%, and the effect of improvement was 67.90% (P＜0.01). The compliance of the standard prevention of the medical personnel was enhanced obviously (P＜0.01). Conclusion: The application of FOCUS-PDCA procedure can effectively control the infection rate in the hospital and the factor leading to the standard prevention not in place, and improve the standard preventive compliance of the medical personnel.

KEY WORDSFOCUS-PDCA procedure; standard prevention; hospital infection; compliance

标准预防由美国疾病控制与预防中心1995年提出，并于1996年在全美实施。标准预防在我国2000年开始实施[1]。实施标准预防，可以有效降低医护人员和患者、患者和患者之间疾病传播的危险性，有效预防医院感染，保护医护人员及患者的健康。FOCUS－PDCA程序是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创造的一项持续质量管理改进模式[2]。此程序为PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的各个环节，以改进质量。我中心于2012年10月起将该程序应用于医护人员标准预防管理中，取得了良好效果，报告如下。

资料与方法

临床资料

2012年10月至2013年9月将 FOCUS-PDCA程序应用于医护人员标准预防管理中，程序应用前后分别对本中心150名卫生技术人员进行标准预防依从性和影响因素调查。发放问卷154份，收回150份，回收率97.40%。

方法

按照FOCUS-PDCA程序九个步骤开展工作。

寻找（find）

对2011年10月至2012年9月的医务人员标准预防执行情况进行回顾性分析，发现影响医护人员标准预防的相关因素，如手卫生依从性差、个人防护用品配备不健全、监督考核机制不完善等。采用柏拉图针对影响标准预防不到位的主因进行分析，对需要改进的制度、规范和流程进行相应的修订，并由医务科、护理部及院感染科对相关人员进行系统培训。

组织（organize）

成立持续质量控制（CQI）小组，实行三级管理，即CQI领导小组、CQI检查小组和科室质控组，对院感染质量进行分级管理。由中心院感染分管主任担任改进小组组长负责整个CQI计划，院感染科负责人每月主持质量改进会议并保证计划的顺利推进。科护士长作为协调员负责小组成员的组织与协调，并邀请科主任参与，协助实施质量改进。

澄清（clarify）

按照卫生部颁发的医院感染诊断标准，以实验室细菌学检查为依据，回顾2011年10月至2012年9月在中心各临床科室发生的医院感染率，以及手卫生合格率。CQI小组采用常红娟[3]等设计的问卷调查表，分别从5个维度32个子项目对临床科室医护人员的标准预防依从性进行问卷调查。每个条目采用0～4级评分法，完全做不到为0分，偶尔做到为1分，约一半做到为2分，大部分做到为3分，完全做到为4分。得分范围0～128分，得分越高表示标准预防行为依从性越好。

理解（understand）

通过问卷调查，CQI小组采用“头脑风暴法”分析现状[4]，找出操作过程中的漏洞与不足，通过基线调查显示影响依从性的相关因素。并利用鱼骨图，分析导致标准预防不到位的关键影响因素（KPV，图1）。CQI小组分析总结、组织学习、探讨提高标准预防依从性的有效措施。

选择（select）改进的方法

评估KPV，选择可控制的改进措施，制订临床具体可依从的标准预防指南，补充管理流程、规章制度、规范要求及考核标准。制订奖惩制度，并与各科室负责人签订责任书，各部门进行培训，认真落实标准预防措施，将高年资医师、低年资护士、工勤人员列入重点关注对象。

计划（plan）

针对薄弱环节，制订下一步的工作和培训计划、整改措施及检查标准，为制订实施方案提供依据。通过CQI小组全体组员的合作，确定预期目标：降低医院感染发生率，提高标准预防和手卫生依从性，达到上海市医院感染质控中心对社区卫生服务中心医院感染质量控制标准。建立重点科室、重点部门的目标性检测。

实施（do）

于2012年10月起实行新的流程规范和考核标准。根据计划逐条落实相关措施，包括培训过程的监督、新的考核标准的使用等，结合临床使用心得，不断修正和完善流程规范和考核标准，并启用新的流程规范。督促医护人员认真落实标准预防指南，细化规范标准，规范医疗护理行为，营造全员参与的良好氛围。

检查（check）

CQI小组对计划实施的过程每月进行检查和讨论，对前一阶段的实施情况进行查缺补漏，分析结果并比较医院感染发生率、标准预防依从性以及标准预防不到位的影响因素变化情况等统计数据。各科质控组实行每周自查，检查本科室标准预防实施情况，及时解决存在的问题。并实行科室与院感染科的双向反馈制度，有利于标准预防行为的可持续改进。

处理（act）

CQI小组对调查情况进行汇总，将KPV视为需要继续整改的内容，运用柏拉图进行分析。80%以下区域为标准预防依从性不到位的主要因素，80%～90%区域为次要因素，90%以上区域为少数因素[5]。组织各科护士长及质控组成员共同讨论分析这一循环中的成功经验和存在问题，以此作为开展下一个循环的动力、标准和依据。院感染科把标准预防列入绩效管理范畴进行考评、奖惩、分析与整改，并建立长效机制，使其保持良好的运行状态。

统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。KPV项目采用柏拉图分析方法，根据归集的KPV项目，进行系统的项目分类，计算出实施FOCUS-PDCA 程序前后项目的数据和所占的比例，按照大小顺序排列，并制作累计的图形。

结果

医院感染发生率

感染发生率由FOCUS-PDCA程序实施前的4.32%（116/2 684）下降到实施后的2.07%（45/2 176），差异有统计学意义（P＜0.01）。

实施FOCUS-PDCA 程序前后标准预防不到位的影响因素变化

调查显示，实施FOCUS-PDCA 程序前标准预防不到位的KVP项目频数为309项，其中落在柏拉图曲线80.00%以下区域的1~5项累计频率为78.70%；实施后频数降至99项，累计频率降至32.10%，改善效果为67.90%，柏拉图提示标准预防不到位的关键因素得到有效控制（P＜0.01），见图2。

医护人员标准预防依从性分类得分

调查显示，实施FOCUS-PDCA程序后标准预防依从性五个维度的分类得分均有不同程度的提高，见表1。

讨论

“标准预防”认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，均需采取隔离措施。不论是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播[6]。标准预防结合了普通预防和体内物质隔离的主要内容[7]，强调患者和医务人员的双向防护。

FOCUS-PDCA程序是用科学方法分析日常工作流程。先是确立问题，成立CQI小组找出问题的根本原因，利用鱼骨图，分析导致标准预防依从性不到位的KPV，采用柏拉图进行主因分析；继而探讨可改进的有效措施，同时制订计划并付诸实施，在计划实施过程中加强检查及评估，将发现的新问题转入下一个FOCUS-PDCA循环中。FOCUS-PDCA程序是Shewhat的持续质量改进理论和Deming的PDCA循环的有机结合[8]，是一个周而复始的全面质量管理循环过程，有利于强化医护人员的标准预防知识教育，提高标准预防意识；促使管理部门配备充足的防护设施，保证有效落实各项规范流程；加强标准预防管理工作，从根本上提高医护人员的依从性，从而有效减少因医护人员原因造成的医院感染和职业暴露发生。

参考文献

张兵, 刘坤, 吕超英, 等. 医务人员职业防护与标准预防[J]. 中国医院, 2006, 10(5): 13-15.

Redick EL. Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J]. Dimens Crit Care Nurs, 1999, 18(6): 30-34.

常红娟, 梁艳. 护理人员标准预防行为依从性及影响因素分析[J]. 护士进修杂志, 2009, 4(24): 244-2 247.

刘书庆. 质量管理学[M]. 北京: 机械工业出版社, 2003: 1.

潘绍山, 孙方敏, 黄始振. 现代护理管理学[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2001: 212-217.

周洁, 李和姐. 医务人员标准预防能力的调查分析与对策[J]. 中国感染控制杂志, 2008, 7(5): 347-348, 325.

周建伟, 罗阳. 标准预防的应用现状及行为依从性影响因素分析[J]. 现代护理, 2007, 13(25): 2 437-2 439.

封卫征,田源,朱金京. FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI过程中的实际运用[J]. 重庆医学,2013, 42(15): 86-87.

（收稿日期：2014-03-24）

理解（understand）

通过问卷调查，CQI小组采用“头脑风暴法”分析现状[4]，找出操作过程中的漏洞与不足，通过基线调查显示影响依从性的相关因素。并利用鱼骨图，分析导致标准预防不到位的关键影响因素（KPV，图1）。CQI小组分析总结、组织学习、探讨提高标准预防依从性的有效措施。

选择（select）改进的方法

评估KPV，选择可控制的改进措施，制订临床具体可依从的标准预防指南，补充管理流程、规章制度、规范要求及考核标准。制订奖惩制度，并与各科室负责人签订责任书，各部门进行培训，认真落实标准预防措施，将高年资医师、低年资护士、工勤人员列入重点关注对象。

计划（plan）

针对薄弱环节，制订下一步的工作和培训计划、整改措施及检查标准，为制订实施方案提供依据。通过CQI小组全体组员的合作，确定预期目标：降低医院感染发生率，提高标准预防和手卫生依从性，达到上海市医院感染质控中心对社区卫生服务中心医院感染质量控制标准。建立重点科室、重点部门的目标性检测。

实施（do）

于2012年10月起实行新的流程规范和考核标准。根据计划逐条落实相关措施，包括培训过程的监督、新的考核标准的使用等，结合临床使用心得，不断修正和完善流程规范和考核标准，并启用新的流程规范。督促医护人员认真落实标准预防指南，细化规范标准，规范医疗护理行为，营造全员参与的良好氛围。

检查（check）

CQI小组对计划实施的过程每月进行检查和讨论，对前一阶段的实施情况进行查缺补漏，分析结果并比较医院感染发生率、标准预防依从性以及标准预防不到位的影响因素变化情况等统计数据。各科质控组实行每周自查，检查本科室标准预防实施情况，及时解决存在的问题。并实行科室与院感染科的双向反馈制度，有利于标准预防行为的可持续改进。

处理（act）

CQI小组对调查情况进行汇总，将KPV视为需要继续整改的内容，运用柏拉图进行分析。80%以下区域为标准预防依从性不到位的主要因素，80%～90%区域为次要因素，90%以上区域为少数因素[5]。组织各科护士长及质控组成员共同讨论分析这一循环中的成功经验和存在问题，以此作为开展下一个循环的动力、标准和依据。院感染科把标准预防列入绩效管理范畴进行考评、奖惩、分析与整改，并建立长效机制，使其保持良好的运行状态。

统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。KPV项目采用柏拉图分析方法，根据归集的KPV项目，进行系统的项目分类，计算出实施FOCUS-PDCA 程序前后项目的数据和所占的比例，按照大小顺序排列，并制作累计的图形。

结果

医院感染发生率

感染发生率由FOCUS-PDCA程序实施前的4.32%（116/2 684）下降到实施后的2.07%（45/2 176），差异有统计学意义（P＜0.01）。

实施FOCUS-PDCA 程序前后标准预防不到位的影响因素变化

调查显示，实施FOCUS-PDCA 程序前标准预防不到位的KVP项目频数为309项，其中落在柏拉图曲线80.00%以下区域的1~5项累计频率为78.70%；实施后频数降至99项，累计频率降至32.10%，改善效果为67.90%，柏拉图提示标准预防不到位的关键因素得到有效控制（P＜0.01），见图2。

医护人员标准预防依从性分类得分

调查显示，实施FOCUS-PDCA程序后标准预防依从性五个维度的分类得分均有不同程度的提高，见表1。

讨论

“标准预防”认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，均需采取隔离措施。不论是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播[6]。标准预防结合了普通预防和体内物质隔离的主要内容[7]，强调患者和医务人员的双向防护。

FOCUS-PDCA程序是用科学方法分析日常工作流程。先是确立问题，成立CQI小组找出问题的根本原因，利用鱼骨图，分析导致标准预防依从性不到位的KPV，采用柏拉图进行主因分析；继而探讨可改进的有效措施，同时制订计划并付诸实施，在计划实施过程中加强检查及评估，将发现的新问题转入下一个FOCUS-PDCA循环中。FOCUS-PDCA程序是Shewhat的持续质量改进理论和Deming的PDCA循环的有机结合[8]，是一个周而复始的全面质量管理循环过程，有利于强化医护人员的标准预防知识教育，提高标准预防意识；促使管理部门配备充足的防护设施，保证有效落实各项规范流程；加强标准预防管理工作，从根本上提高医护人员的依从性，从而有效减少因医护人员原因造成的医院感染和职业暴露发生。

参考文献

张兵, 刘坤, 吕超英, 等. 医务人员职业防护与标准预防[J]. 中国医院, 2006, 10(5): 13-15.

Redick EL. Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J]. Dimens Crit Care Nurs, 1999, 18(6): 30-34.

常红娟, 梁艳. 护理人员标准预防行为依从性及影响因素分析[J]. 护士进修杂志, 2009, 4(24): 244-2 247.

刘书庆. 质量管理学[M]. 北京: 机械工业出版社, 2003: 1.

潘绍山, 孙方敏, 黄始振. 现代护理管理学[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2001: 212-217.

周洁, 李和姐. 医务人员标准预防能力的调查分析与对策[J]. 中国感染控制杂志, 2008, 7(5): 347-348, 325.

周建伟, 罗阳. 标准预防的应用现状及行为依从性影响因素分析[J]. 现代护理, 2007, 13(25): 2 437-2 439.

封卫征,田源,朱金京. FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI过程中的实际运用[J]. 重庆医学,2013, 42(15): 86-87.

（收稿日期：2014-03-24）

理解（understand）

通过问卷调查，CQI小组采用“头脑风暴法”分析现状[4]，找出操作过程中的漏洞与不足，通过基线调查显示影响依从性的相关因素。并利用鱼骨图，分析导致标准预防不到位的关键影响因素（KPV，图1）。CQI小组分析总结、组织学习、探讨提高标准预防依从性的有效措施。

选择（select）改进的方法

评估KPV，选择可控制的改进措施，制订临床具体可依从的标准预防指南，补充管理流程、规章制度、规范要求及考核标准。制订奖惩制度，并与各科室负责人签订责任书，各部门进行培训，认真落实标准预防措施，将高年资医师、低年资护士、工勤人员列入重点关注对象。

计划（plan）

针对薄弱环节，制订下一步的工作和培训计划、整改措施及检查标准，为制订实施方案提供依据。通过CQI小组全体组员的合作，确定预期目标：降低医院感染发生率，提高标准预防和手卫生依从性，达到上海市医院感染质控中心对社区卫生服务中心医院感染质量控制标准。建立重点科室、重点部门的目标性检测。

实施（do）

于2012年10月起实行新的流程规范和考核标准。根据计划逐条落实相关措施，包括培训过程的监督、新的考核标准的使用等，结合临床使用心得，不断修正和完善流程规范和考核标准，并启用新的流程规范。督促医护人员认真落实标准预防指南，细化规范标准，规范医疗护理行为，营造全员参与的良好氛围。

检查（check）

CQI小组对计划实施的过程每月进行检查和讨论，对前一阶段的实施情况进行查缺补漏，分析结果并比较医院感染发生率、标准预防依从性以及标准预防不到位的影响因素变化情况等统计数据。各科质控组实行每周自查，检查本科室标准预防实施情况，及时解决存在的问题。并实行科室与院感染科的双向反馈制度，有利于标准预防行为的可持续改进。

处理（act）

CQI小组对调查情况进行汇总，将KPV视为需要继续整改的内容，运用柏拉图进行分析。80%以下区域为标准预防依从性不到位的主要因素，80%～90%区域为次要因素，90%以上区域为少数因素[5]。组织各科护士长及质控组成员共同讨论分析这一循环中的成功经验和存在问题，以此作为开展下一个循环的动力、标准和依据。院感染科把标准预防列入绩效管理范畴进行考评、奖惩、分析与整改，并建立长效机制，使其保持良好的运行状态。

统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。KPV项目采用柏拉图分析方法，根据归集的KPV项目，进行系统的项目分类，计算出实施FOCUS-PDCA 程序前后项目的数据和所占的比例，按照大小顺序排列，并制作累计的图形。

结果

医院感染发生率

感染发生率由FOCUS-PDCA程序实施前的4.32%（116/2 684）下降到实施后的2.07%（45/2 176），差异有统计学意义（P＜0.01）。

实施FOCUS-PDCA 程序前后标准预防不到位的影响因素变化

调查显示，实施FOCUS-PDCA 程序前标准预防不到位的KVP项目频数为309项，其中落在柏拉图曲线80.00%以下区域的1~5项累计频率为78.70%；实施后频数降至99项，累计频率降至32.10%，改善效果为67.90%，柏拉图提示标准预防不到位的关键因素得到有效控制（P＜0.01），见图2。

医护人员标准预防依从性分类得分

调查显示，实施FOCUS-PDCA程序后标准预防依从性五个维度的分类得分均有不同程度的提高，见表1。

讨论

“标准预防”认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，均需采取隔离措施。不论是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与黏膜，既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播[6]。标准预防结合了普通预防和体内物质隔离的主要内容[7]，强调患者和医务人员的双向防护。

FOCUS-PDCA程序是用科学方法分析日常工作流程。先是确立问题，成立CQI小组找出问题的根本原因，利用鱼骨图，分析导致标准预防依从性不到位的KPV，采用柏拉图进行主因分析；继而探讨可改进的有效措施，同时制订计划并付诸实施，在计划实施过程中加强检查及评估，将发现的新问题转入下一个FOCUS-PDCA循环中。FOCUS-PDCA程序是Shewhat的持续质量改进理论和Deming的PDCA循环的有机结合[8]，是一个周而复始的全面质量管理循环过程，有利于强化医护人员的标准预防知识教育，提高标准预防意识；促使管理部门配备充足的防护设施，保证有效落实各项规范流程；加强标准预防管理工作，从根本上提高医护人员的依从性，从而有效减少因医护人员原因造成的医院感染和职业暴露发生。

参考文献

张兵, 刘坤, 吕超英, 等. 医务人员职业防护与标准预防[J]. 中国医院, 2006, 10(5): 13-15.

Redick EL. Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J]. Dimens Crit Care Nurs, 1999, 18(6): 30-34.

常红娟, 梁艳. 护理人员标准预防行为依从性及影响因素分析[J]. 护士进修杂志, 2009, 4(24): 244-2 247.

刘书庆. 质量管理学[M]. 北京: 机械工业出版社, 2003: 1.

潘绍山, 孙方敏, 黄始振. 现代护理管理学[M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2001: 212-217.

周洁, 李和姐. 医务人员标准预防能力的调查分析与对策[J]. 中国感染控制杂志, 2008, 7(5): 347-348, 325.

周建伟, 罗阳. 标准预防的应用现状及行为依从性影响因素分析[J]. 现代护理, 2007, 13(25): 2 437-2 439.

封卫征,田源,朱金京. FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI过程中的实际运用[J]. 重庆医学,2013, 42(15): 86-87.

（收稿日期：2014-03-24）