新生儿机械通气撤机成功的影响因素与护理

范共好

新生儿机械通气撤机成功的影响因素与护理

范共好

目的 探讨新生儿机械通气撤机成功的影响因素，并提供有针对性的护理方案。方法 观察59例新生儿机械通气撤机前的生命体征、生化指标及有无并发症。撤机后连续观察48 h，无需再次应用呼吸机者为撤机成功，需要重新应用呼吸机者为撤机失败。通过以上观察指标对撤机成功与否的影响，制订护理方案。结果 59例患儿共完成68次撤机，49次撤机成功，19次撤机失败，失败率为27.9%。早产低体重、肺部感染、败血症、出生时Apgar评分是影响撤机成功的因素。撤机失败组与撤机成功组比较，体重、Apgar评分、肺部感染及败血症发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 针对Apgar评分高的低体重新生儿，积极有效的护理能防止肺部感染及败血症的发生，以便提高撤机成功率。

机械通气；撤机；新生儿；护理

机械通气（mechanical ventilation,MV）是患有呼吸衰竭新生儿重要的生命支持手段，能使新生儿的病死率大幅度下降。但呼吸机应用的相关并发症却不容忽视[1]。患儿撤机时机的正确把握是临床医务人员面临的较大难题[2]。本研究旨在对本院新生儿重症监护病房（NICU）2010年1月至12月行机械通气危重新生儿59例MV撤机情况进行分析，探讨撤机成功的有利及不利因素，改善护理措施以提高早期撤机的成功率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至12月在我院新生儿重症监护病房（NICU）住院并进行机械通气（MV）支持的59例新生儿为研究对象。其中体重＜1 000 g 4例（最轻体重为610 g），1 000～1 499 g 8例，1 499～2 499 g 29例，≥2 500 g 18例。所有患儿原发疾病情况为新生儿肺透明膜病16例，新生儿重症肺炎10例，呼吸衰竭15例，胎粪吸入综合征3例，频发呼吸暂停6例，肺出血2例，新生儿硬肿症2例，先天性心脏病2例，其他疾病3例；机械通气＜3 d 8例，3～7 d 37例，≥7 d 14例，平均通气时间5 d。所有患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 机械通气方法 所有患儿MV方式为持续气道正压通气（CPAP）和间歇正压通气（IPPV）+呼气末正压通气（PEEP），根据原发病及血气分析结果调节呼吸机参数，病情好转后改为同步间歇指令通气（SIMV）过度。

1.3 观察指标 撤机前对患儿进行一般观察和临床指标观察并记录。一般观察指标包括患儿年龄、性别、体重、有无产伤及Apgar评分等；临床指标包括体温、呼吸频率、心率、体重、临床生化血气分析等，带机过程中有无肺部感染、败血症等。

1.4 撤机方法 所有应用MV患儿均采用程序化脱机策略，脱机前均由主管医生评估患儿，有脱机指征者则先行撤机筛查试验，符合筛查标准的患儿采用自主呼吸试验[1]，试验过程中密切监测患儿生命体征，并行血气分析检查[3]。若病情无需再次应用呼吸机定为撤机成功；病情反复、48 h内需要再次应用呼吸机，及家属放弃治疗，患儿未达到撤机标准者定为撤机失败。根据患儿撤机成功与否，分为撤机失败组及撤机成功组。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件包进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患儿中存活54例，生存率91.5%；病死5例，其中3例死于原发病，2例死于并发症，死于并发症的均为早产低体重儿。所有患儿共完成68次撤机，其中19次撤机失败，失败率27.9%。撤机失败组患儿体重均低于撤机成功组，Apgar评分、体温、肺部感染、败血症发生率均高于撤机成功组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 影响新生儿机械通气撤机的危险因素分析

3 护理措施

3.1 防止肺部感染的护理 肺部感染是影响撤机成功与否的独立危险因素。本组研究显示，撤机失败组肺部感染发生率为84.2%，撤机成功组肺部感染发生率为42.8%，差异有统计学意义。机械通气易引起下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎，造成病情反复、呼吸机依赖和撤机困难。该类患儿应严格落实NICU的病房隔离消毒及无菌操作制度，由相对固定的人员进行专人特护[4]。此外，进行患儿口腔清洁护理可减少分泌物淤积和微生物寄生、繁殖，还可给予规范地拍背、吸痰及其他胸部物理治疗[2]。

3.2 防止败血症的护理 由于新生儿免疫功能差，皮肤黏膜薄，屏障功能差，若护理不当易使皮肤黏膜感染导致败血症。本组研究显示，撤机失败组败血症发生率明显高于撤机成功组，差异有统计学意义。在护理新生儿时，应特别注意保护皮肤、黏膜、脐部免受感染或损伤，并应严格执行消毒隔离制度。协助医师及早查血培养以协助确诊，且早期、足量、足疗程使用敏感抗生素[4]。保持患儿体温稳定、有效的抗感染治疗、合理喂养、做好脐部和硬肿症的护理及加强宣教等，才能促进败血症的治愈，以提高机械通气撤机成功率。

3.3 撤机前的观察与护理 Meta分析显示，新生儿呼吸机撤离前应用皮质激素可降低撤机后上呼吸道水肿的发生率及再插管率，可对撤机后发生喘鸣的高危人群，即MV时间长、频繁进行呼吸道操作护理的患者预防性应用皮质激素。本组患儿研究显示，撤机失败组撤机前体温较撤机成功组偏高。所以撤机前必须做好患儿一般情况的评价。

3.4 撤机的观察与护理 新生儿声门下呼吸道狭小，黏膜柔嫩，呼吸道插管后易发生炎性水肿，胸廓支撑软骨发育差及呼吸道自洁能力弱易进展成呼吸衰竭。此外，还有伴发呼吸道先天畸形的可能。临床症状常有反复呼吸道感染、顽固性喘鸣、难治性肺不张等患儿撤机应掌握指征，及早进行影像学、纤维支气管镜检查，明确诊断并判断预后，避免过早撤机。尤其是出生时体重＜1 500 g的极低体重儿，生存能力低，适应性和抵抗力差，机械通气更易发生并发症，且病死率高。本组患儿最低体重者为610 g，在带机20 d后成功辙机，撤机后10 d再次因肺部原发病出现呼吸衰竭需使用呼吸机。极低体重儿在NICU的保温、营养、黄疸等问题处理较好，因呼吸问题致死较多，而保持呼吸道通畅，吸痰、吸氧及尽早插管和呼吸机的应用能减少病死率。因此，如何改善护理方法、提高极低体重儿撤机成功率，是一个值得重视的问题。

4 讨论

作导致的气道损伤等并发症较少发生。撤机是机械通气最重要的环节也是治疗的最终目的，是恢复患儿自主呼吸逐步减少呼吸支持时间直至完全脱离机械辅助通气的一个过程。而影响撤机成功与否的因素较多，本组研究显示，出生时体重、Apgar评分及肺部感染、败血症等以及撤机前患儿的生理指标、生命体征、营养状况及水、电解质、酸碱平衡、心理因素和疾病变化等诸多因素均可影响撤机效果。在撤机过程中一定要时刻注意这些影响因素，针对性地提高护理质量，消除不利因素，这对于提高撤机成功率及机械通气水平是非常重要的。

[1] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医学,2007(19):65-72.

[2] 徐瑞琴,冯喜英,汪海燕.新生儿呼吸机相关肺炎病原菌分析及预防对策[J].临床医学,2009,29(6):111-111.

[3] 卢艳春.30例新生儿机械通气的护理分析[J].护理实践与研究, 2009,6(19):51-53.

[4] 江方辉,冯利平,江丹红.86例新生儿败血症的病原茵分析及护理体会[J].护理实践与研究,2008,5(8):28-29.

R473.72

A

1673-5846(2014)08-0123-02

中山大学附属博济医院（增城市人民医院），广东增城 511300