腹腔镜下诊治儿童肠系膜上动脉压迫综合征8例

管考平 李 旭 刘树立 李 颀 张 军 张金山 李 龙

(首都儿科研究所附属儿童医院外科，北京 100010)

·短篇论著·

腹腔镜下诊治儿童肠系膜上动脉压迫综合征8例

管考平 李 旭 刘树立 李 颀 张 军 张金山 李 龙**

(首都儿科研究所附属儿童医院外科，北京 100010)

目的探讨儿童肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)的临床特征、诊断与腹腔镜治疗方法。方法2006年7月～2012年7月，对8例保守治疗无效的SMAS行腹腔镜手术，包括单纯Treitz韧带松解术7例，Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术1例(术中粘连严重，单纯Treitz韧带松解术不充分)。结果8例均腹腔镜下顺利完成手术，单纯Treitz韧带松解术7例手术时间45～80 min，Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术1例100 min。无术中并发症，术后3～5 d开始饮食。术后所有患儿随访6～24个月，平均8个月。1例单纯Treitz韧带松解术后症状无改善，术后3个月行腹腔镜十二指肠空肠侧侧吻合术。2例行肠吻合者无吻合口漏、狭窄及梗阻，饮食正常，生长发育良好，6例单纯Treitz韧带松解术后恢复好，饮食正常。结论B超、CT和X线钡餐检查是诊断儿童SMAS的重要方法。腹腔镜下单纯Treitz韧带松解或Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术是安全、简单、有效的治疗方法。

儿童； 肠系膜上动脉压迫综合征； 腹腔镜

肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)又称良性十二直肠瘀滞症，临床表现为慢性或间歇性腹痛、恶心、呕吐、厌食和体重不增加等非特异性表现，常误诊慢性胃炎、消化道溃疡、再发性呕吐等，儿童较少见，且临床表现非特异性，易误诊。对严重的SMAS，过去一般需开腹手术。2006年7月～2012年7月，我院共收治8例SMAS，均采用腹腔镜手术治疗，效果满意，分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例。年龄6～15岁，平均12岁。反复上腹痛或脐周不适、疼痛、食欲不振4例；呕吐并呕吐后症状缓解2例；严重者2例，表现为进食困难，即进食后呕吐频繁，患儿短期内出现消瘦，体型呈瘦长无力型。

8例均行B超、CT及X线钡餐检查。B超：进水后十二指肠近端持续充盈，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角<15°。X线钡餐检查：十二指肠水平起始段与上升段交界处有纵行压迫征象(笔杆征)，受压的十二指肠影呈纵行刀切状，受压近端十二指肠扩张(图1)。CT检查：肠系膜上动脉与腹主动脉夹角<15°，其间无脂肪组织填充(图2)。

病例选择标准：SMAS诊断明确后经保守治疗症状不缓解，逐渐加重。

图1 X线钡餐检查十二指肠水平段可见纵向“笔杆征”压迹，钡剂下行受阻中断 图2 CT示肠系膜上动脉与腹主动脉夹角10.2°

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规肠道准备1～2 d，术前12 h禁食，术前0.5 h应用抗生素，予补液。留置胃管及尿管，开塞路通便。

1.2.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，于脐环处纵行切口长约5 mm，置入5 mm trocar，建立人工气腹，压力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左右上腹部置入5 mm trocar作为主操作孔，显示器置于患儿头偏左位置，术者立于患者右侧，扶镜者位于患者左侧。

Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术1例(术中粘连严重，单纯Treitz韧带松解术不充分)：术中见系膜根与前腹壁粘连较重，将横结肠向上翻起显露横结肠系膜，于结肠中动脉右侧无血管区切开系膜，长约4～6 cm，显露十二指肠水平部。找到屈氏韧带予以松解，距其20 cm处提起空肠，与梗阻近端十二指肠水平平行排列，切开十二指肠、空肠肠壁，切口长约4.0 cm，用5-0 PDS全层连续缝合肠管壁切口，单层缝合。确定无活动性出血及肠漏后，将横结肠复位，结束手术。

单纯腹腔镜下Treitz韧带松解术7例，术中见十二指肠空肠曲(Treitz韧带)过短使空肠曲位置过高，肠系膜根部周围无粘连，无纤维化，无其他解剖异常，在腹腔镜下Treitz韧带游离、松解、切断，使空肠曲下移约4～5 cm，松解粘连及回盲部韧带，盲肠上移。最后可选择性地将系膜的根部肠系膜上动脉的表面腹膜用2-0丝线与肝圆韧带固定一针，使其抬高增大角度，消除对空肠压迫。

2 结果

8例均腹腔镜下顺利完成手术，单纯Treitz韧带松解术7例手术时间45～80 min，(48.0±10.5) min，Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术1例100 min。出血量20～40 ml，(25.4±12.5) ml。无术中并发症，术后3～5 d开始饮食。术后2周内症状明显缓解6例，饮食正常；2例单纯Treitz韧带松解术后仍有进食恶心、呕吐等症状，采取保守治疗，1例症状轻，2个月后好转，饮食正常，1例经保守治疗仍无好转，术后3个月行腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合术，术后2周饮食正常。所有患儿随访6～24个月，平均8个月，其中3例随访>12个月，2例行肠吻合者无吻合口漏、狭窄及梗阻，8例饮食均正常，生长发育良好。

3 讨论

SMAS临床较为少见，常慢性起病，且临床症状不典型，早期不易诊断。儿科医生对本病应有充分认识，对长期再发性腹痛患儿应高度警惕本病[1]。体检上腹部轻压痛，可见胃肠及蠕动波。上消化道造影对本病的诊断有重要价值[2]：典型X线征象为钡剂通过十二指肠水平部受阻，十二指肠与上升段交界处有纵行“笔杆征”压迹；受阻近端有不同程度的扩张和逆蠕动。腹部CT：通过三维重建CT可测量肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，有较高诊断价值。正常人此夹角约为30°～41°[3]，其间有脂肪组织填充。研究认为X线钡餐造影结合CT是首选的诊断方法[4,5]。引起本病有先天因素，如肠系膜上动脉从腹主动脉分出位置过低或两者夹角过小(<30°)，对通过其间的十二指肠造成压迫；十二指肠上升段过短或Treitz韧带过短形成肠系膜上动脉对十二指肠的纵向压迫。后天因素包括肠系膜上动脉根部淋巴结炎性肿大、纤维化及粘连的纤维组织横跨十二指肠均可导致此病。此外，生长过快、消瘦、脊柱前突可使肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角变小致完全或不完全肠梗阻[6]。本组6例属瘦长体型。SMAS虽为慢性部分性梗阻，但经保守治疗多可获得缓解，仅有极少数患儿反复发作而需手术治疗[7]。

本病诊断明确后，对于保守治疗症状不缓解或持续加重者可行外科手术治疗。手术适应证包括：①长期慢性病程，不能进食，消瘦，身体处于消耗状态；②症状反复，合并消化道溃疡，经多次保守治疗症状不缓解或持续加重；③十二指肠扩张明显。SMAS手术治疗的目的是解除十二指肠梗阻，恢复肠道功能。过去常规开腹手术，手术创伤大，恢复慢。本组均在腹腔镜下完成手术。其中1例因术中粘连严重，单纯Treitz韧带松解术不充分，行Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术。1例因单纯Treitz韧带松解术后症状无缓解，再次行腹腔镜下十二指肠空肠侧侧吻合术。我们分析可能是因为术中Treitz韧带及周围粘连组织分离不充分，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角改善不明显。李索林等[8]报道对于SMAS单纯Treitz韧带松解疗效欠佳病人采用腹腔镜下实施十二指肠空肠Roux-en-Y吻合建立旁路，取得良好的治疗效果。

腹腔镜治疗SMAS是可行的，相对常规手术具有暴露充分、创伤出血少、操作简捷、恢复快、效果满意和美观等特点，对于有明显临床症状的患儿，腹腔镜下单纯Treitz韧带松解或Treitz韧带松解联合十二指肠空肠侧侧吻合术是安全、简单、有效的治疗方法，可作为治疗儿童SMAS的首选。

1 王建平,詹文华,王吉普,主编.胃肠外科手术学.北京：人民卫生出版社,2005.504-509.

2 Abu-Zidan FM,Hefny AF,Saadedinn YA,et al.Sonographic findings of superior mesenteric artery syndrome causing massive gastric dilatation in a young healthy girl.Singapore Med J,2010,51(11):e184-186.

3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社,2002.1061-1065.

4 Wu MC,Wu IC,Wu JY,et al.Superior mesenteric artery syndrome in a diabetic patient with acute weight loss.World J Castroenterol,2009,15(47):6004-6006.

5 Pal A,Cameron AE.Superior mesenteric artery syndrome in association with an abdominal aortic aneurysm.Ann R Coll Surg Engl,2009,91(7):W6-W7.

6 Kotisso B,Bekele A,Nega B.Superior mesenteric artery syndrome: A rare cause of duodenal obstruction. Cases reports and review of literature. Ethiop Med J,2008,46(1):93-98.

7 何裕隆,陈汉彬,郑章清,等.肠系膜上动脉压迫综合征的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2002,22(4)：230-231.

8 李索林，任怀珍，李英超.小儿腹腔镜十二指肠缝合吻合术治疗先天性十二指肠梗阻.中国微创外科杂志，2009，9(7):579-581.

(修回日期：2014-01-12)

(责任编辑：王惠群)

LaparoscopicTreatmentofSuperiorMesentericArterySyndromeinChildren:aClinicalAnalysisof8Cases

GuanKaoping,LiXu,LiuShuli,etal.

DepartmentofSurgery,Children’sHospitalAffiliatedtoCapitalInstituteofPediatrics,Beijing100010,China

LiLong,E-mail:lilong23@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, diagnostic methods, and laparoscopic treatment of superior mesenteric artery syndrome (SMAS) in children.MethodsFrom July 2006 to July 2012, laparoscopic procedures were performed in 8 patients with SMAS, whose disease did not respond to conservative therapy. Laparoscopic lysis of the Treitz ligament was performed in 7 cases, and laparoscopic lysis of the Treitz ligament combined with side-to-side duodenojejunostomy was performed in 1 case.ResultsAll the patients underwent operation successfully. The operation time of simple laparoscopic lysis was 45-80 min, and of laparoscopic lysis with side-to-side duodenojejunostomy was 100 min. All the patients were followed up for 6-24 months (mean, 8 months). In 1 case of simple laparoscopic lysis of the Treitz ligament, symptoms were not relieved postoperatively, and another laparoscopic side-to-side duodenojejunostomy was conducted 3 months later. There were no anastomotic leakage, stenosis, or obstruction postoperatively. The patients had normal diet and growth and development during the followed-up visits.ConclusionsThe diagnosis of superior mesenteric artery syndrome should depend on ultrasonography, CT and barium meal examination. Laparoscopic lysis of the Treitz ligament, with or without side-to-side duodenojejunostomy, can be used as the first choice for the treatment of superior mesenteric artery syndrome in children.

Children; Superior mesenteric artery syndrome; Laparoscopy

R726.1

：A

：1009-6604(2014)07-0641-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.020

2013-06-04)

**通讯作者，E-mail：lilong23@126.com