腹腔镜与开腹手术治疗早期卵巢癌的比较

刘永珠 胡庆兰 陈日利 朱伟艳 吴海燕 彭奕琼

(广东省清远市人民医院妇产科 暨南大学附属清远医院，清远 511518)

·临床论著·

腹腔镜与开腹手术治疗早期卵巢癌的比较

刘永珠*胡庆兰 陈日利 朱伟艳 吴海燕 彭奕琼

(广东省清远市人民医院妇产科 暨南大学附属清远医院，清远 511518)

目的比较腹腔镜和开腹手术治疗早期卵巢癌的疗效。方法回顾性分析2009年1月～2013年12月我院手术治疗的早期卵巢癌48例，其中腹腔镜手术25例(腹腔镜组)，开腹手术23例(开腹组)，比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、肛门排气时间、术后并发症及切口感染率等。结果腹腔镜组术中出血量(150.2±50.8)ml，明显少于开腹组(235.6±49.3)ml(t=-5.901，P=0.000)；腹腔镜组术后肛门排气时间(36.2±13.5)h，明显早于开腹组(48.3±13.9)h(t=-3.058，P=0.004)；腹腔镜组术后发热6例，显著少于开腹组12例(χ2=4.057，P=0.044)；腹腔镜组术后切口感染2例，与开腹组6例无统计学差异(χ2=1.670，P=0.196)；腹腔镜组住院时间(15.2±5.2) d，明显短于开腹组(23.3±4.2)d(t=5.904，P=0.000)。2组手术时间分别为(241.4±45.3)、(248.5±58.3)min，无统计学差异(t=-0.473，P=0.638)；2组切除淋巴结分别(21.3±2.9)、(20.5±3.0)枚，无统计学差异(t=0.939，P=0.353)。45例(开腹组2例失访，腹腔镜组1例失访)随访1～52个月，平均21.5月。开腹组2例分别术后10、12个月复发，腹腔镜组1例术后10个月复发，其余无瘤生存。结论腹腔镜手术治疗早期卵巢癌近期疗效好，安全可行，可作为早期卵巢癌手术治疗的新选择。

早期卵巢癌； 腹腔镜手术； 开腹手术

卵巢癌的治疗是早期患者行全面分期手术，晚期患者行细胞减灭术。随着腹腔镜在妇科恶性肿瘤的应用，腹腔镜手术治疗早期宫颈癌、子宫内膜癌已得到广泛应用，近年来，腹腔镜在早期卵巢癌中的应用也有报道[1]。我院2009年1月～2013年12月对25例早期卵巢癌行腹腔镜下全面分期手术(腹腔镜组)，取得满意效果，并与同期23例早期卵巢癌开腹手术(开腹组)进行对比，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2013年12月我院妇科行手术治疗的早期卵巢癌48例，其中腹腔镜手术25例，开腹手术23例。体检发现盆腔包块15例，下腹隐痛12例，不孕症2例，不规则阴道流血8例，急性腹痛2例，月经量增多或经期延长7例，尿频2例。附件区可扪及包块，B超测量直径3～13 cm；腹腔镜组囊性8例，囊实性15例，实性2例；开腹组囊性5例，囊实性12例，实性6例。腹腔镜组仅CA125升高7例(75～1250 U/ml，我院CA125正常值0～35 U/ml)，仅CA199升高4例(63～575 U/ml，我院CA199正常值0～27 U/ml)， CA125和CA199同时升高5例(CA125：53～1121 U/ml；CA199：75 ～535 U/ml)，仅AFP升高1例(245 μg/L，我院AFP正常值0.0～8.8 μg/L)，CA125、CA199、AFP均正常8例。开腹组：仅CA125升高8例(52～1380 U/ml)，仅CA199升高2例(59、498 U/ml)，CA125和CA199同时升高5例(CA125：49～913 U/ml；CA199：38～473 U/ml)，仅AFP升高1例(323 μg/L)，CA125、CA199、AFP均正常7例。2组患者的年龄、体重、肿瘤大小、盆腔手术史、合并症、肿瘤分期、组织学类型比较见表1。

手术方式的选择：在患者知情的情况下，根据患者经济情况和包块大小或实性成份的比例选择手术方式，一般肿瘤>10 cm或实性成分为主建议开腹手术。

表1 2组患者一般资料比较

*腹腔镜组：附件手术2例，子宫手术3例；开腹组：附件手术3例，子宫手术3例

**腹腔镜组：原发性高血压2例，糖尿病1例，心脏病2例；开腹组：原发性高血压3例，糖尿病1例，心脏病2例

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前完善血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、凝血功能、传染病、性病、心肺功能等检查，原发性高血压患者控制血压，糖尿病患者控制血糖，心脏病患者请心血管医生会诊，无手术禁忌证。

1.2.2 设备与器械 德国Storz高清腹腔镜系统，爱尔博双极钳，强生公司超声刀，杭州康基公司举宫杯等。

1.2.3 手术方法

腹腔镜手术：头低臀高膀胱截石位。脐上3 cm放置10 mm trocar，置入腹腔镜，建立气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜直视下穿刺双下腹放置5 mm trocar各2～3个。全面探查腹腔，200 ml生理盐水冲洗腹腔，留取冲洗液送细胞学检查。根据病人的情况行患侧附件切除或卵巢肿瘤切除术，装入自制标本袋中，从脐上10 mm trocar取出(标本袋口带线拉出，在袋内先吸进囊液)。肉眼解剖观察肿瘤的大体情况，送快速冰冻切片，结果提示为卵巢恶性肿瘤或交界性肿瘤者，无生育要求行卵巢癌全面分期手术，手术范围包括：全子宫+双附件(高位切除骨盆漏斗韧带)+大网膜+阑尾(黏液性肿瘤患者)+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，切除的淋巴结、阑尾、大网膜组织物用持物袋装好与子宫一起从阴道取出。

开腹手术：平卧位。常规腹部术野消毒铺巾，取下腹正中切口。根据肿瘤的大小决定切口的长度，进入腹腔后予生理盐水200 ml冲洗腹腔，取冲洗液送病理检查。根据病人的情况行附件切除或肿瘤切出术。观察肿瘤的大体情况，送快速冰冻切片，结果提示卵巢肿瘤为恶性肿瘤或交界性肿瘤者行全面分期手术，范围与腹腔镜相同。

术后根据手术分期决定辅助4～6个疗程化疗，治疗结束每3个月复查1次。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 腹腔镜组与开腹组术中情况比较

2组手术均顺利完成，无严重手术并发症发生。2组手术时间(包括等待冰冻切片的时间)、切除的淋巴结数量无统计学差异，但腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，见表2。

2.2 腹腔镜组与开腹组术后情况比较

腹腔镜组术后肛门排气时间明显早于开腹组，住院时间明显短于开腹组，术后发热显著少于开腹组(表3)。开腹组2例腹部切口裂开二期缝合，延长了化疗时间和住院时间。术后其他并发症：腹腔镜组淋巴囊肿2例，无特殊症状无须处理；开腹组肠粘连肠梗阻2例，经留置胃肠减压禁食等对症治疗后好转；尿潴留2例，留置尿管锻炼膀胱功能后恢复正常排尿；淋巴囊肿2例，其中1例伴发热需要再次使用抗生素。术后化疗，腹腔镜组20例，开腹组21例，无统计学差异。

表2 2组患者术中情况比较

表3 2组患者术后情况比较

2.3 随访

45例(开腹组2例失访，腹腔镜组1例失访)随访1～52个月，平均21.5月。开腹组2例分别术后10、12个月复发，再次化疗6个疗程，肿瘤消失，CA125、CA199、AFP正常；腹腔镜组1例术后10个月复发，CA125升高至125 U/ml，影像学未见肿瘤，再次化疗4个疗程，肿瘤标记物正常；其余无瘤生存，继续随访。

3 讨论

3.1 早期卵巢恶性肿瘤的治疗规范

早期卵巢癌是指Ⅰ、Ⅱ期的卵巢癌，初始治疗手段是手术联合化疗，手术的范围、彻底性是影响预后的独立因素。手术范围已明确，主要是切除子宫+双附件、大网膜和(或)阑尾，盆腔淋巴结、腹主淋巴结清扫术[2]。腹腔镜手术安全性问题，特别是腹腔镜手术能否促进肿瘤细胞生长及转移是关注焦点，国外一些研究小组[3～5]分别比较了腹腔镜和开腹手术对早期卵巢癌患者分期和生存的影响，结果显示早期卵巢癌患者进行腹腔镜卵巢癌分期手术是安全和可行的。在开腹手术中，卵巢交界性肿瘤及早期卵巢癌术中破裂对患者预后无影响[6]。腹腔镜组25例无一例中转开腹，与我们严格掌握手术适应证有关。

3.2 腹腔镜手术的优点

本研究腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组，原因是术野放大，解剖层次易分辨，采用超声刀、血管闭合器等，切割与止血同时进行，即时止血效果好，术野干净；同时器械精细，紧贴组织切割，减少对周围器官如肠管、输尿管的损伤。开腹手术由于术野局限，手术器械应用的限制，术中出血较多。

腹腔镜组患者术后恢复快，可以提早化疗，对于不用化疗的患者也可以提早出院，住院时间缩短。开腹手术术后并发症多，病人延迟化疗，住院时间延长。腹腔镜手术在相对闭合的腔内进行，避免了手套、纱布、拉钩对腹腔脏器的触摸，小切口引起的痛感较开腹的大切口的痛感明显减轻，腹、盆腔感染引起的发热腹腔镜组明显少于开腹组(χ2=4.057,P=0.044)，围手术期抗生素使用时间少于开腹组。

3.3 腹腔镜治疗早期卵巢癌的风险、技术难点

卵巢癌手术必须严格遵循全面分期手术原则，不能因为腹腔镜下的操作困难而缩减手术步骤范围，造成手术分期不够全面，达不到应有的治疗效果。腹腔镜手术无法触诊探查，无法扪及包块和淋巴结大小，影响肿瘤分期的准确性。因此，对于肿瘤较大、浸润广泛、粘连严重、腹水明显、多脏器扩散的晚期卵巢癌，不适宜腹腔镜手术[7]。

腹腔镜下卵巢癌分期手术的难点：子宫、双附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，在宫颈癌和宫体癌术中已常规操作。大网膜的切除主要采用头高脚低位，大网膜下移，找到横结肠中央处有一薄弱疏松处，从此处切开各向左、右两侧及胃网膜方向切除比较容易，遇到较粗的血管先电凝后切断。切除的标本用标本袋装好从阴道取出。

3.4 腹腔镜手术并发症防治的体会

腹腔镜手术常见并发症是术中大出血和邻近器官的损伤。预防并发症的发生，首先，术者必须是妇科肿瘤专科医生，有熟练的开腹、腹腔镜手术基础。再次，术者应有很好的心理素质处理各种问题，术中解剖层次清楚。

Ghezzi等[8]认为腹腔镜手术治疗早期卵巢癌和术后规范化疗可以达到肿瘤根治目的，随访26例，无复发率96%。远期效果有待总结。

1 郝 婷，李 萌，熊光武，等.早期卵巢癌腹腔镜与开腹分期手术的对比分析.中国微创外科杂志，2010，10(3)：208-211.

2 林仲秋，李 晶.NCCN《2012卵巢癌临床实践指南第2版》解读.中国实用妇科与产科杂志，2012,28(3)：163-165.

3 Tozzi R, Kohler C, Ferrara A, et al. Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: Surgical and survival outcomes. Gynecol Oncol,2004,93(1):199-203.

4 Chi DS, Abu-Rustum NR, Sonoda Y, et al. The Safety and efficacy of laparoscopic surgical staging of apparent stage Ⅰ ovarian and fallopian tube cancers. Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1614-1619.

5 Lecuru F, Desfeux P, Camatte S, et al. Stage Ⅰ ovarian cancer: comparison of laparoscopy and laparotomy on staging and survival. Eur J Gynaecol Oncol,2004,25(5):571-576.

6 冷金花.妇科腹腔镜手术和热点问题.妇产科疾病诊治新进展，2005,19(5)：77-80.

7 王小婕，杨尚武，黄 浩.腹腔镜下早期卵巢癌分期手术.中国微创外科杂志，2012,12(6)：485-487.

8 Ghezzi F, Cromi A, Siesto G, et al. Laparoscopy staging of early ovarian cancer: our experience and review of the literature. In J Gynecol Cancer,2009,19(Suppl 2):S7-S13.

(修回日期：2014-05-17)

(责任编辑：李贺琼)

ComparisonofLaparoscopicandOpenSurgeryforEarly-stageOvarianCancer

LiuYongzhu,HuQinglan,ChenRili,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,QingyuanPeople’sHospitalAffiliatedtoJinanUniversity,Qingyuan511518,China

LiuYongzhu,E-mail:lyz_1995@yeah.net

ObjectiveTo compare the efficacy of laparoscopic and open surgery for early-stag ovarian cancer(EOC).MethodsOutcomes of 48 patients with EOC who underwent either laparoscopic surgery (laparoscopic surgery group,n=25) or open surery (open surgery group,n=23) from January 2009 to December 2013 were retrospectively analyzed. The intraoperative parameters and postoperative complications were compared between the two groups．ResultsThe laparoscopic surgery group had significantly less intraoperative blood loss [(150.2±50.8)ml vs. (235.6±49.3)ml,t=-5.901,P=0.000], shorter recovery time of gastrointestinal function [(36.2±13.5) h vs. (48.3±13.9) h,t=-3.058,P=0.004], fewer postoperative fever (6 cases vs. 12 cases,χ2=4.057,P=0.044), fewer postoperative incision infections (2 cases vs. 6 cases,χ2=1.670,P=0.196), and shorter postoperative hospital stay [(15.2±5.2)d vs. (23.3±4.2) d,t=5.904,P=0.000] than those in the open surgery group, respectively. No significant difference was detected in the operation time [(241.4±45.3) min vs.(248.5±58.3) min,t=-0.473,P=0.638] and the number of lymph node removed [(21.3±2.9) vs.(20.5±3.0),t=0.939,P=0.353] between the two groups. A total of 45 patients were followed up for 1-52 months, with an average of 21.5 months. Recurrence was recorded in 2 cases in the laparoscopic surgery group (10 months and 12 months after operation) and in 1 case (10 months after operation) in the open surgery group. The remaining cases obtaied disease-free survival.ConclusionLaparoscopic surgery in the treatment of EOC has a good short-term efficacy,and can be used as a new choice for the operative treatment of EOC.

Early-stage ovarian cancer; Laparoscopic surgery; Open surgery

R737.32

：A

：1009-6604(2014)07-0597-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.007

2014-01-17)

*通讯作者，E-mail：lyz_1995@yeah.net