早期乳腺癌局部肿块切除术后的保乳手术

徐发良 王文彦 王 翔

(中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院乳腺外科，北京 100021)

·临床论著·

早期乳腺癌局部肿块切除术后的保乳手术

徐发良①王文彦 王 翔*

(中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院乳腺外科，北京 100021)

目的探讨乳腺癌肿块局部切除后行保乳手术的可行性和安全性。方法回顾性分析2009年1月～2011年12月26例在外院行乳腺肿块局部切除后要求行保乳手术的乳腺癌患者临床资料，均为单发浸润性导管癌，术前分期为T1N0M0。局部切除至保乳手术间隔6～24 d，平均10 d；术前肿块直径1～2 cm，平均1.6 cm；原手术切口至乳头的最短距离2～6 cm，平均4.5 cm。结果26例均顺利完成保乳手术，联合前哨淋巴结活检术15例，腋窝淋巴结清扫术11例。手术切口全部Ⅰ期愈合，住院时间3～5 d。术后均完成全乳放疗。随访2～5年，中位随访时间32个月，未发现局部复发和远处转移，乳房外观及生活质量满意。结论对已行乳腺癌肿块局部切除但具备保乳条件、且有保乳愿望的患者，如果掌握比常规保乳手术更加严格的适应证，可以施行保乳手术。

乳腺癌; 保乳手术; 局部切除术

保乳手术和局部放疗在较大程度上改善了乳腺癌患者的乳房美观和生活质量[1]。研究证实[2，3]，乳腺癌是一种全身性的疾病，保证切缘阴性的局部手术辅以放疗和全身药物治疗已经成为早期乳腺癌的标准治疗流程。但我国基层医院由于主客观条件的限制，尚难实施乳腺癌的规范化早期诊断和综合治疗，早期发现和确诊的病例较少，保乳手术也只能在部分具备条件的医院开展。不少患者在基层医院直接进行肿块切除活检或按照良性肿瘤予以切除后病理检查才确诊为乳腺癌。此外，部分患者在基层医院通过手术活检明确诊断后要求前往上级医院行保乳手术。这就使得乳腺癌肿块局部切除后要求行保乳手术的患者成为一个比较特殊的群体。随着乳腺癌局部治疗的观念从“尽量切除”转变到“尽量保留”的新时代[4]，以及社会经济发展、患者对乳房外观要求的提高，我国保乳手术所占的比例也在逐渐增加，类似情况在今后一段时间可能会更多。然而，乳腺癌肿块局部切除后，可否进行常规的保乳手术治疗，手术适应证如何把握，如何进行这种特殊情况的保乳手术等，这些问题目前还没有相关指南和标准供临床参考。本研究回顾性分析2009年1月～2011年12月26例在外院行乳腺肿块局部切除后，又在中国医学科学院肿瘤医院行保乳手术的乳腺癌患者临床资料，并随访2～5年，探讨乳腺癌肿块局部切除后行保乳手术的可行性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，均为女性，年龄28～48岁，平均40.5岁。均因乳腺癌外院行局部切除术后要求保乳手术入院。局部切除至保乳手术的时间间隔6～24 d，平均10 d。初次手术前肿块最大直径1～2 cm，平均1.6 cm，均为单发。左侧12例，右侧14例。肿块位于外上象限15例，外下象限3例，内上象限2例，内下象限1例，上方2例，3点或9点位3例。均为单发乳腺浸润性导管癌。体检局部手术切口至乳头的最短距离为2～6 cm，平均4.5 cm；切口长度3～5 cm，平均4 cm；切口未见感染征象。保乳术前MRI和彩超检查提示肿块切除局部为术后改变，未发现其他可疑肿块或钙化病灶；患侧腋窝淋巴结肿大10例。26例均未发现远处转移，术前分期T1N0M0期。

病例选择标准：肿块为单一病灶，直径<2 cm，手术切口至乳晕的最短距离>2 cm；肿块局部切除后4周内提出保乳要求；术后可以按常规进行化疗、内分泌治疗和靶向治疗等辅助治疗。

1.2 方法

1.2.1 临床检查与术前评估 入院后通过体格检查、乳腺及区域淋巴结彩超检查、病理会诊、调阅外院术前检查、乳腺MRI检查、胸部平片、心电图、腹部彩超等手段，明确初次手术前后肿块的数量、大小、病理诊断、距乳头乳晕的距离、手术切口状况、腋窝淋巴结及远处转移情况，进行充分的保乳术前评估，确保无保乳手术的绝对禁忌证。

1.2.2 手术方法 根据无瘤原则，先行腋窝淋巴结处理，再行乳房病灶处理。腋窝淋巴结的处理：对16例保乳术前检查未发现腋窝淋巴结肿大者，参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)[5]施行腋窝前哨淋巴结活检术，采用核素标记(9例)、亚甲蓝染色(3例)或纳米碳染色法(4例)；根据前哨淋巴结活检的结果，有淋巴结转移者需行腋窝淋巴结清扫，前哨淋巴结阴性者不作清扫。对10例术前检查已发现腋窝淋巴结转移或高度怀疑转移者，直接行小切口腋窝淋巴结清扫术，术后置负压引流。乳房病灶的处理与常规保乳手术相似[5]，包括以下步骤：①根据保乳手术的切口设计方法结合外院肿块切除时的切口情况，灵活设计手术切口，一般可按原切口进入(图1)，必要时可将原切口及周围的皮肤作部分切除，这可能对乳房外形有一定影响(图2)；②进入前次手术留下的残腔后，先行残腔探查，彻底清理瘤床内的积血、积液或坏死组织，用灭菌蒸馏水冲洗残腔，再围绕残腔作一圈扩大切除，切缘至少2 mm，底部需达胸肌筋膜；③残腔的四周和底部取切缘分别送冰冻切片检查，两次切缘阳性者建议放弃保乳手术；④术中切除组织较多、瘤床残腔缺损较大者可附加乳腺组织瓣转移成形术以缩小残腔，残腔缺损较小者不作特殊处理，浸润性癌需在瘤床置金属标记物以便术后放疗定位；⑤残腔一般不置引流，彻底止血后缝合皮下、皮内，关闭手术切口。

术后乳房病灶处适当加压包扎，定期更换敷料，瘤床内的积液不必抽取或引流，以利于日后乳房外形的改善。术后根据病理检查结果和身体情况进行保乳术后的辅助治疗[6]，及时进行全乳放疗，适合化疗、内分泌治疗或靶向治疗者，建议术后接受正规的内科辅助治疗。

2 结果

26例均顺利完成保乳手术，联合前哨淋巴结活检术16例，腋窝淋巴结清扫术11例，全部获得阴性切缘。手术时间60～90 min，平均75 min；出血量20～40 ml，平均25 ml。手术切口全部Ⅰ期愈合。住院时间3～5 d，平均4.5 d。术后病理报告，扩大切除组织中发现癌细胞残留1例，其余25例未见癌残留，腋窝前哨淋巴结阳性1例，腋窝淋巴结转移共5例。术后分期pTXN0M021例，pTXN1M05例。

26例均接受术后全乳放疗，选用X线，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量50 Gy。术后辅助化疗18例。内分泌治疗9例，口服托瑞米芬60 mg/d，连续5年。全组术后随访2～5年，中位随访时间32个月，乳房外观(图3)及生活质量满意，未发现局部复发、远处转移和上肢淋巴水肿。

3 讨论

图1 保乳手术前的切口设计，乳房较小，原手术切口符合保乳手术要求 图2 保乳手术前的切口设计，乳房较大，原手术切口不规范 图3 术后3年复查乳房外观满意 A.外院局部切除的手术切口；B.拟行腋窝前哨淋巴结活检的手术切口位置；C.保乳术后手术切口；D.前哨淋巴结活检术后改变

本研究分析2009年1月～2011年12月在外院已行乳腺癌肿块切除，后又成功进行保乳手术的26例，主要原因是基层医院不具备保乳手术条件、首次诊断时采用肿块切除病理检查、门诊考虑为良性肿瘤直接手术切除。我们体会，与常规保乳手术相比，这类患者具有以下特点：①肿块局部在初次手术时发生了改变，增加了保乳术前评估和术中操作的难度；②对术中获得阴性切缘的可靠性存在担忧；③初次手术和再手术对肿瘤后续治疗的潜在影响和安全时限尚难确定。因此，有些乳腺专科医师对肿块局部已经切除后再行保乳手术的情形始终心存疑虑。我们认为，相对于常规保乳手术而言[7]，这类患者仍然可以考虑保乳手术，但必须在以下方面更加谨慎：①术前评估更为保守，符合常规保乳条件但已行肿块局部切除者，如果肿块为单一病灶、直径<2 cm、手术切口至乳晕的最短距离>2 cm，可以考虑保乳手术；②从保乳时限上看，肿块局部切除后3～4周内提出保乳要求者可以考虑保乳手术，因为常规保乳手术后6周内开始全乳放射治疗比较适宜，这样待二次手术的伤口愈合后基本也能按期接受放射治疗；③关于手术切缘，围绕原手术部位需要切除的范围应该不少于2 mm并且获得阴性切缘，因为很多研究表明进一步增大切缘宽度并不能获得相应的局部复发率降低[8]，如果两次切缘阳性应该建议放弃保乳手术；④由于患者乳腺癌的肿块切除手术是在外院完成的，保乳手术中需特别强调无瘤操作(先行前哨淋巴结活检或腋窝清扫，再行肿块局部处理，并强调肿块局部的无瘤处理)；⑤术后按常规进行化疗、内分泌治疗和靶向治疗等辅助治疗。需要指出的是，全乳放射治疗为保乳手术所必需，能有效减少保乳术后局部复发；最新研究提示术中一次性局部放疗可能成为保乳手术患者的新选择[9，10]，但考虑到本组患者初次局部切除手术对瘤床和术后残腔可能造成不确定的影响，因而尚不能肯定这部分患者是否适合术中放疗。此外，国内早有作者对多病灶乳腺癌保乳及接受化疗后保乳的问题进行了报道[11，12]，但鉴于乳腺癌局部肿块切除患者的特殊性，本研究暂未探讨在这些因素影响下进行保乳手术的可行性和安全性。

综上所述，本文初步探讨早期乳腺癌肿块局部切除后再行保乳手术的可行性和安全性，在保乳条件、手术方法以及注意事项等方面提出了初步见解，为乳腺专科医师的临床实践提供一定的参考，并为情况类似的患者创造保乳手术的机会。但由于病例数不多，随访时间不长，目前还不能确定这种手术方法在局部复发和远处转移方面的风险是否与常规保乳手术相当，因而还需进一步的临床证实和改进完善。

1 Recht A,Solin LJ.Breast-conserving surgery and radiotherapy in early-stage breast cancer:the importance of local control.Semin Radiat Oncol,2011,21(1):3-9.

2 Redig AJ,McAllister SS.Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis.J Intern Med,2013,274(2):113-126.

3 Alkatout I,Order B,Klapper W,et al.Surgical impact of new treatments in breast cancer.Minerva Ginecol,2013,65(4):363-383.

4 Akram M,Siddiqui SA.Breast cancer management: past, present and evolving.Indian J Cancer,2012,49(3):277-282.

5 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版).中国癌症杂志,2013,23(8):637-693.

6 Balduzzi A,Leonardi MC,Cardillo A,et al.Timing of adjuvant systemic therapy and radiotherapy after breast-conserving surgery and mastectomy.Cancer Treat Rev,2010,36(6):443-450.

7 NCCN2013. http://www.nccn.org/index.asp.

8 Houssami N,Macaskill P,Marinovich ML,et al.Meta-analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy.Eur J Cancer,2010,46(18):3219-3232.

9 Veronesi U,Orecchia R,Maisonneuve P,et al.Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT):a randomised controlled equivalence trial.Lancet Oncol,2013,14(13):1269-1277.

10 Vaidya JS,Wenz F,Bulsara M,et al.Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT:a randomised trial.Lancet,2014,383(9917):603-613.

11 段煜飞,骆成玉,张 键,等.保乳手术治疗多灶性乳腺癌的临床研究.中国微创外科杂志,2010,10(12):1073-1074.

12 许春森,林舜国,韩 晖,等.较大乳腺癌新辅助化疗后保乳手术24例报告.中国微创外科杂志,2008,8(11):989-990.

(修回日期：2014-04-04)

(责任编辑：王惠群)

BreastConservingSurgeryinPatientswithEarlyBreastCancerAfterLocalLumpectomy

XuFaliang,WangWenyan*,WangXiang*.

*DepartmentofBreastSurgery,CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China

WangXiang,E-mail:xiangw@vip.sina.com

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of breast conserving surgery (BCS) in patients with early breast cancer after local lumpectomy.MethodsClinical data of 26 patients who previously had

local lumpectomy from January 2009 to December 2011 were retrospectively analyzed. All the patients were diagnosed as solitary invasive ductal carcinoma with preoperative staging of T1N0M0. The interval from lumpectomy to BCS was 6-24 days (mean, 10 days) and the maximum diameter of tumors before first operation was 1-2 cm (mean, 1.6 cm). The shortest distance between nipple and operative incision was 2-6 cm (mean, 4.5 cm).ResultsThe operations were successfully completed in all 26 patients, 15 of which received sentinel lymph node biopsy and 11 of which received axillary lymph node dissection. The hospital stay was 3-5 days with stage-Ⅰ healing of incision. All patients received whole breast radiation therapy after BCS. There was no local recurrence or distant metastasis during 2-5 year’s follow-up (median, 32 months). All the patients were satisfied with the shape of breast and the quality of life.ConclusionFor those patients with early breast cancer who have received local lumpectomy, meet the requirement of CBS, and have the willing of breast conserving, BCS is an ideal choice after rigid application of surgical indications.

Breast cancer; Breast conserving surgery; Local lumpectomy

R737.9

：A

：1009-6604(2014)07-0577-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.001

2014-01-02)

*通讯作者，E-mail：xiangw@vip.sina.com

① (重庆市肿瘤研究所 重庆市肿瘤医院乳腺疾病治疗中心，重庆 400030)