腹腔镜与开腹手术治疗慢性萎缩性胆囊炎的比较

余育晖 邵钦树

·临床论著·

腹腔镜与开腹手术治疗慢性萎缩性胆囊炎的比较

余育晖①邵钦树②*

目的探讨腹腔镜治疗慢性萎缩性胆囊炎的安全性和可行性。方法回顾性分析浙江省人民医院2008年3月～2013年3月手术的慢性萎缩性胆囊炎的临床资料，由病人选择手术方式，腹腔镜组159例(三孔法)，开腹组108例，比较2组手术时间、术中出血量、止痛药使用率、切口液化及感染率和肠粘连发生率。结果156例完成腹腔镜手术(包括胆囊大部切除1例)，3例中转开腹(1例胆囊三角粘连呈胼胝样分离时大量渗血，2例分离Calot三角困难)，术后无胆漏和肠梗阻等并发症；开腹组胆囊切除术105例，胆囊大部切除术3例，术后并发胆漏2例，胆总管结石2例，肠梗阻5例。与开腹组相比，腹腔镜组手术时间短[(51.4±7.8)min vs. (70.6±5.0) min,t=-22.754,P=0.000]，术中出血少[(23.3±3.4) ml vs. (35.3±8.3) ml,t=-16.300,P=0.000]，止痛药使用率低[17.0% (27/159) vs. 47.2% (51/108),χ2=28.443,P=0.000]，切口液化及感染率低[1.3% (2/159) vs. 6.5% (7/108),χ2=3.903,P=0.048]，粘连性肠梗阻发生率低[0%(0/159) vs. 4.6% (5/108),P=0.010]。结论在细致操作及熟练的腹腔镜技术前提下，认真遵循相关手术原则，腹腔镜手术治疗萎缩性胆囊炎是安全、可行的。

腹腔镜； 开腹； 慢性萎缩性胆囊； 比较

慢性萎缩性胆囊炎既往主要的治疗方法是开腹胆囊切除术，随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜胆囊切除技术的提高，萎缩性胆囊炎已成为腹腔镜手术适应证[1]，但是慢性萎缩性胆囊炎因为Calot三角周围粘连较为严重，正常的解剖结构不明显，腹腔镜下治疗萎缩性胆囊炎开展较少。现回顾性比较2008年3月～2013年3月浙江省人民医院采用腹腔镜或开腹治疗慢性萎缩性胆囊炎的临床疗效，探讨腹腔镜治疗慢性萎缩性胆囊炎的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①术前B超报告为萎缩性胆囊炎、胆囊结石，胆总管直径<1.0 cm，排除肝内、外胆管结石，无可疑胆囊癌；②胆囊体积明显缩小，长轴<4 cm[2]，胆囊壁增厚>0.3 cm，失去正常的轮廓和形态，囊内充满结石，胆汁回声区消失；③无严重心、脑、血管疾病和肝、肾功能不全等麻醉、气腹禁忌证；④无上腹部手术史；⑤年龄<75岁。患者自己选择手术方式，开腹组108例，腹腔镜159例，2组一般资料见表1，平均胆囊长径腹腔镜组比开腹组大1.5 mm，但不影响临床观察指标的比较，2组有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法

腹腔镜组：气管插管全身麻醉，CO2气腹压力10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，头高脚低左倾斜位，常规三孔法。术中见胆囊壁厚，质变硬，与大网膜、十二指肠球部及横结肠均有不同程度粘连。仔细分离胆囊周边粘连，充分显露萎缩变形的胆囊，暴露胆囊壶腹部，用组织分离钳解剖胆囊颈管结合部的后外侧，分辨出胆囊壶腹与肝外胆管的解剖关系。分离Calot三角前方，游离出胆囊动脉，尽可能靠近胆囊处理胆囊动脉及胆囊管，分离胆囊管时，采取“宁伤胆、勿伤管”的原则[2]，处理胆囊管均采用Hem-o-lok。胆囊在解剖中破裂时，可直视下取出结石。胆囊床间隙通常消失，严重者胆囊陷入肝脏，紧贴胆囊壁直接电凝，顺逆结合切除胆囊，必要时行胆囊大部切除术。若胆囊三角致密粘连、肝门结构无法显示，或胆管解剖变异，则及时中转开腹。术后彻底冲洗、止血，检查有无胆漏，视情况决定是否放置腹腔硅胶管引流，术后标本常规送病理。

开腹组：连续硬膜外阻滞3例，静吸复合麻醉105例。右上腹部斜切口或腹直肌切口，开腹后常规探查，分离胆囊周围粘连，解剖出文氏孔，在胆囊底部切开胆囊0.5～1 cm，吸净胆汁、脓液等胆囊内容物，取出结石后，进一步将胆囊腔敞开，用探针引导，分辨清肝总管、胆总管及胆囊管三者关系后，距胆总管0.5 cm处切断胆囊管，检查无胆汁流出，明确无误后结扎胆囊管近端并缝扎。分离出胆囊动脉予单独结扎，如果无法分离，行表浅缝扎，从胆囊底距肝脏组织约0.5 cm处全层切除胆囊底部、体部、颈部的前壁及大部分后壁，对胆囊切缘出血点严密缝扎止血，残留的部分后壁黏膜先给予搔刮，随后用苯酚、乙醇、生理盐水处理或电凝破坏。胆囊窝根据病情放置硅胶管引流，另戳口引出[3]。

1.2.2 观察指标 手术时间：以麻醉单为准。术中出血量：由术者或助手根据浸血纱布数量或重量和吸引瓶内失血量来判断术中出血量。止痛药使用：患者因术后切口疼痛不能耐受要求使用镇痛泵或盐酸曲马多注射液。切口液化及感染：术后切口有脓性分泌物或脂肪液化。粘连性肠梗阻：在随访期间患者反复出现上腹部的疼痛、不排气、腹胀、呕吐，腹部X线摄片有液气平面，且排除其他类型的肠梗阻和疾患。

2 结果

见表2。腹腔镜组156例完成腹腔镜手术，3例中转开腹(1例胆囊三角粘连呈胼胝样，分离时大量渗血，2例胆囊壶腹与肝外胆管之间的解剖关系显露不清导致分离Calot三角困难)。腹腔镜组手术时间、术中出血量、止痛药使用率、切口液化及感染和粘连性肠梗阻发生率均明显低于开腹组(P<0.05)。开腹组术后胆漏2例，均于术后第2天引流出胆汁样液体，引流量40、110 ml/24 h，以后逐日渐少，保持腹腔引流通畅，分别于术后第7天和第10天拔除。267例术后随访6～13个月，平均11.2月。开腹组2例术后5、9个月发现胆总管结石，行ERCP+EST取石成功。开腹组5例术后39～176 d发生粘连性肠梗阻(其中1例为胆囊大部切除者)，对症治疗后好转。

3 讨论

慢性萎缩性胆囊炎的发病机制是，部分胆囊结石因长期慢性炎症刺激，胆囊体积缩小，囊壁逐渐产生炎症增生、纤维化增厚并与周围组织或器官致密粘连，慢慢形成瘢痕[4]，胆囊逐渐萎缩，完全失去收缩和浓缩胆汁的功能，称“萎缩性胆囊炎”，又称“硬化萎缩性皱缩胆囊”，实际上是慢性结石性胆囊炎长期发作的结果，是一种特殊类型的结石性胆囊炎[5]。随着腹腔镜技术的提高，从前被列为腹腔镜胆囊切除术相对禁忌证的慢性萎缩性胆囊炎也逐渐成为腹腔镜治疗的适应证[6]。

表2 2组观察指标的比较

*Fisher确切概率法

慢性萎缩性胆囊炎的这一发病机制决定了手术治疗的难度，由于病程长，周围粘连致密，暴露困难；胆囊壁增厚，弹性差，钳夹困难；胆囊三角暴露不清，局部粘连萎缩，解剖困难；胆囊床正常间隙消失，剥离困难。分离粘连时应从胆囊底开始，紧贴胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上撕下，切忌大块撕拉和盲目电灼切断。应仔细辨认间隙，用电凝钩和剪刀贴近胆囊分离，电灼切断粘连组织时须确认无肠管，分离粘连所致的出血不严重且可自行停止或用纱布压迫止血[7]。萎缩性胆囊炎胆囊三角失去正常的三管结构，术中应先辨认出壶腹部与胆囊管的交界处，用电凝钩点状分开浆膜层，也可用吸引器边吸边钝性分离，向下至壶腹变细，颜色灰白，表明已到胆囊管，平行于胆囊管上下锐性分离，游离出胆囊管，采用“宁伤胆，勿伤管”的原则[2]，尽量向上靠胆囊分离，向下避免损伤胆总管。若仍无法显露三角区，则可于胆囊膨大部近胆囊颈处将胆囊横断，吸引器吸尽囊内积液，将胆囊内结石清除并收集至标本袋中，同时切除大部胆囊壁[8]。残留胆囊黏膜电凝处理，这样可预防术后胆漏和误伤肝中静脉的重要分支和肝内胆管。再牵引切开的胆囊壁进行显露，从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置，并用丝线镜下缝扎胆囊管开口处的黏膜组织，若缝合困难，则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口，将生物蛋白胶喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口，凝固后再加量将三角处完全封闭，以防止流入胆总管。

萎缩性胆囊炎手术有一定的难度，腹腔镜手术对医生的技术要求较高，要根据术中情况适时做好中转开腹的准备，减少和避免并发症的发生[9]。由于胆囊体积缩小，囊壁增厚变硬，并逐渐纤维化，致Calot三角严重粘连，甚至呈“冰冻状”粘连，故萎缩性胆囊炎是引起Calot三角及胆囊周围粘连甚至解剖不清的原因之一，后者也是中转开腹的主要原因[4]。本组2例因Calot三角粘连甚密，解剖关系不清而中转开腹。中转开腹不是手术的失败，不是对术者技术水平的否定，它受病变程度、解剖变异等综合因素的影响[10]。

本研究结果显示，腹腔镜手术治疗慢性萎缩性胆囊炎比传统开腹手术具有更好的临床疗效，虽然萎缩性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除有一定难度和风险，但随着腹腔镜胆囊切除经验的积累，在临床医师细致操作及熟练的腹腔镜技术前提下，认真遵循相关手术原则，萎缩性胆囊炎腹腔镜的手术治疗是安全、可行的，并将得到良好效果和广泛推广[9]。

1 王 翔，范志宁，贾 华，等.萎缩性胆囊炎腹腔镜切除术35例报告.中国微创外科杂志，2007，7(4):336-337.

2 汪 辉.腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎127例报告.重庆医科大学学报,2011,36(12):1528-1529.

3 孙启强.慢性萎缩性胆囊炎158例手术体会.长江大学学报(自然科学版),2009,6(3):30-31.

4 余同辉，黄奕江，侯金华.萎缩性胆囊炎106例腹腔镜手术治疗.中国微创外科杂志,2012,12(5)：436-437.

5 胡 力.腹腔镜胆囊切除术治疗慢性萎缩性胆囊炎32例分析.长江大学学报(自然科学版),2011,8(9):159-160.

6 秦明放,吴 渝.内窥镜腹腔镜联合治疗肝胆胰疾病的临床探讨.腹腔镜外科杂志,2007,12(4):271-272.

7 郑成竹．腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防．肝胆胰外科杂志，2001，13(1)：3-5．

8 陈金晖．陈青青，李于红，等．腹腔镜下胆囊次全切除术治疗复杂胆囊结石．中国基层医药，2010，17(9)：1225．

9 张士虎,马朝群,朱永康,等.结石性萎缩性胆囊炎腹腔镜下切除术体会.中国微创外科杂志,2009,9(12)：1156-1158.

10 吴德全,韩德恩,张新字，等.主动中转开腹在腹腔镜胆囊切除术中的作用.中国微创外科杂志,2001，1(2)：75-76.

(修回日期：2013-12-11)

(责任编辑：王惠群)

TheComparisonofLaparoscopicSurgeryandLaparotomyintheTreatmentofChronicAtrophicCholecystitis

YuYuhui①,ShaoQinshu②.

①WenzhouMedicalUniversity,CurrentlyworkinginChangxingPeople’sHospitalofZhejiangProvince,Huzhou313100,China②DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangProvincialPeople’sHospital,Hangzhou310014,China

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy (LC) for chronic atrophic cholecystitis.MethodsWe retrospectively analyzed 267 cases of chronic atrophic cholecystitis undergoing surgery in Zhejiang Provincial People’s Hospital from March 2008 to March 2013. Patients were allocated to the laparoscopic surgery group and the laparotomy group according to their wishes. Totally 159 patients were included in LC group (3-port approach) and 108 in laparotomy group. The operation time, blood loss, analgesic usage, incision liquefaction, infection rate and the rate of adhesive ileus were compared between the two groups.ResultsA total of 156 patients underwent laparoscopic surgery successfully (including subtotal cholecystectomy in 1 case), and 3 patients were converted to laparotomy due to large amount of exudation when gallbladder triangle adhesion was separated (1 case) and difficulty in separation of Calot triangle (2 cases). No postoperative bile leakage, intestinal obstruction or other complications occurred. In laparotomy group of 105 cases, 3 patients underwent subtotal cholecystectomy. Postoperative bile leakage was observed in 2 cases, choledocholithiasis in 2 and intestinal obstruction in 5 cases. Compared with laparotomy group, the LC group had shorter operation time [(51.4±7.8) min vs. (70.6±5.0) min,t=-22.754,P=0.000], less blood loss [(23.3±3.4) ml vs. (35.3±8.3) ml,t=-16.300,P=0.000], lower rate of analgesic usage [17.0% (27/159) vs. 47.2% (51/108),χ2=28.443,P=0.000], lower incision liquefaction and infection rate [1.3% (2/159) vs. 6.5% (7/108),χ2=3.903,P=0.048] and lower intestinal obstruction rate [0% (0/159) vs. 4.6% (5/108),P=0.010].ConclusionLC is a safe and feasible procedure for the treatment of chronic atrophic cholecystitis.

Laparoscope; Laparotomy; Chronic atrophic cholecystitis; Comparison

R657.4

：A

：1009-6604(2014)02-0129-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.011

2013-09-20)

*通讯作者，E-mail：zhumf@hzswdx.gov.cn

① 温州医科大学2010级在职研究生，现工作单位：浙江省长兴人民医院外一科，湖州 313100

② 温州医科大学，现工作单位：浙江省人民医院普外科，杭州 310014