大数据环境中肺炎住院患儿用药模式的描述性分析

孙华君，顾之睿，高春辉，于广军

(上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院药学部，上海 200040)

疾病治疗是一个科学决策过程，既要遵循医学一般规律，也要结合具体情况制定个体化给药方案，这就增加了药物治疗决策过程的复杂性。临床医师根据常规诊断和治疗原则，结合病人个体情况和药物特性，制定出适合每个病人的治疗方案。评价临床治疗方案用药合理性的一项重要指标是治疗方案是否符合疾病治疗指南的原则。评价用药合理性常用的方法是对处方进行抽样，逐份点评分析后汇总各项指标，以反映药物治疗合理性的总体情况[1]。该方法的缺陷是样本量难以扩大，在大数据环境下难以对病历进行逐份点评，需要选择可以适用于样本量无限扩展的评估方法和模型来描述临床用药的群体特征，而结构化的医疗数据可以实现这个需求。目前在电子病历尚未完全结构化的情况下，结构化的临床用药医嘱记录可以用于用药模式的描述性分析，通过某些特征指标反映用药合理性[2]。本研究以部分肺炎住院患儿的医嘱为研究对象，汇总其用药品种、药物选择顺序、治疗时间等特征值，描述肺炎治疗过程中的常规群体特征，探索分析模型的可行性，为大数据环境下分析药物治疗合理性提供模型参考。

1 资料和方法

1.1 数据来源 从上海市儿童医院信息系统中采集2012-01-01至2012-12-31的出院诊断中包含“肺炎(包括肺炎并发其他疾病者、新生儿肺炎、支气管肺炎等)”关键词的医嘱，统计患儿基础信息和医嘱信息(包括长期医嘱及临时医嘱)。

1.2 分析方法 对医嘱记录中的住院时间、用药品种数、治疗时间等指标按照偏态数据进行描述性统计分析。剔除极端数据，取住院时间占所有肺炎住院患儿中95%的群体作为分析对象，分析该群体住院期间的医嘱记录。剔除注射用水、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液等无特定治疗作用的溶媒。保留25%葡萄糖注射液、10%氯化钠注射液等主要用作补充热量、体液调整的品种。汇总医嘱记录中相关药品的医嘱执行日期、用药疗程等指标，描述性统计抗菌药物、平喘药、祛痰药等药品使用率、使用顺序及治疗时间。

1.3 统计学处理 偏态数据采用中位数、众数、四分位数表述其特征，药物治疗时间比较采用Ridit法分析。

2 结 果

2.1 治疗时间 采集2012年出院诊断中包含“肺炎”的住院病人医嘱相关记录共6.7万条，涉及住院病人3142人次。住院时间为1～88 d，中位数7 d，众数为6 d，四分位数Q1、Q3分别为6和9 d，偏态系数为5.789 2，呈正偏态分布，拖尾现象明显。剔除极端数据，选取住院时间3～16 d的2973人次，占所有肺炎住院人次数的95.2%，共计5.1万条用药医嘱，作为本研究的分析对象。上述2973人次患儿的住院时间中位数为7 d，众数为6 d，四分位数Q1、Q3分别为6和9 d，偏态系数为0.887 2。由此可见，剔除极端数据后的研究对象群体住院时间的中位数、众数和四分位数与全样本完全一致，偏态系数虽有降低，但仍然属于正偏态分布。其中，住院时间3～11 d的病人有2726人次，占所有肺炎住院人次数的86.9%。11 d可否作为长期治疗或者难治性肺炎的时间分界点，尚需要更多证据支持。

2.2 患儿年龄分布 入院时年龄分布：28日以内的新生儿681人次，29日～1岁婴儿1021人次，1～3岁幼儿512人次，3～6岁学龄前儿童458人次，6～12岁学龄期儿童276人次，12岁以上青春期儿童25人次。新生儿和婴儿占所有住院人次的57.2%，6岁以下儿童占所有住院人次的89.9%。由肺炎住院患儿的年龄分布可见，1岁以内新生儿和婴儿占比较大，提示低龄儿童是肺炎易感人群。74.5%的肺炎住院患儿为3岁以下婴幼儿，这是临床治疗的重点，更应该是卫生防疫的重点人群。

2.3 总体用药情况 2973人次肺炎患儿住院期间用药(不包括溶媒)品种数最少1种，最多36种，中位数10种，众数为9种，四分位数Q1、Q3分别为7和12种。用药品种数5～17种的人次数占所有住院人次数的90%，反映肺炎住院患儿的病情比较复杂，用药品种数相对比较多，但品种数呈正偏态分布，大多数患儿的用药品种数<9种，提示临床对于肺炎住院患儿的治疗仍旧比较谨慎。医嘱中使用抗菌药物的有2947人次(99.1%)，平喘药2134人次(71.8%)，祛痰药1893人次(63.7%)，微生态药物1249人次(42.0%)，抗炎药物933人次(31.4%)。

用药频次最高的5种药品为布地奈德吸入混悬液(2077人次，69.9%)、异丙托溴铵吸入溶液(1976人次，66.5%)、沙丁胺醇吸入溶液(1421人次，47.8%)、双歧杆菌三联活菌散(1208人次，40.6%)、阿莫西林/克拉维酸钾注射剂(1165人次，39.2%)。由此可见，抗感染、平喘、祛痰、调节肠道菌群、抗炎是肺炎患儿的主要治疗措施。临床医嘱记录可以直接反映肺炎治疗的主要原则，通过历史数据的比较可以分析治疗合理性及其变化。本研究发现肺炎儿童使用微生态药物的频次比较多，反映婴幼儿肠道生态环境脆弱，这是否与抗菌药物的使用有关，尚需要进一步研究证实。

2.4 合并用药情况 肺炎患儿采用相同药物治疗作用组合方案中，随着治疗目标的增加，治疗方案完全相同的频次减少。在2973人次肺炎住院患儿中，接受抗感染+平喘治疗的有1050人次(35.3%)，抗感染+祛痰治疗615人次(20.7%)，祛痰+抗炎治疗485人次(16.3%)，抗感染+平喘+祛痰治疗257人次(8.6%)，祛痰+抗炎+外用抗炎治疗255人次(8.6%)，抗感染+祛痰+平喘治疗219人次(7.4%)。药品组合中，接受异丙托溴铵吸入溶液+布地奈德吸入混悬液治疗的有1889人次(63.5%)，异丙托溴铵吸入溶液+沙丁胺醇吸入溶液治疗1354人次(45.5%)，糜蛋白酶注射剂+地塞米松磷酸钠注射剂治疗519人次(17.5%)，异丙托溴铵吸入溶液+布地奈德吸入混悬液+沙丁胺醇吸入溶液治疗1328人次(44.7%)，异丙托溴铵吸入溶液+布地奈德吸入混悬液+沙丁胺醇气雾剂治疗464人次(15.6%)，异丙托溴铵吸入溶液+沙丁胺醇吸入溶液+阿莫西林/克拉维酸钾注射剂治疗355人次(11.9%)。随着合并用药类别数及品种数的增加，相同组合的频次减少，表明临床对于肺炎儿童的治疗原则基本相同，但具体方案会根据具体情况有所变化。

2.5 抗菌药物使用情况 2973例肺炎住院患儿中，使用过全身性抗菌药物的有2947例(99.1%)。住院期间先后或同时使用的抗菌药物品种数的中位数和众数均为2种。使用1种抗菌药物的有694人次(23.5%)，2种1389人次(47.1%)，3种632人次(21.4%)，4种185人次(6.3%)，5种39人次(1.3%)，5种以上8人次(0.3%)。使用3种以内抗菌药物的人次累积百分率为92.1%。

2.5.1 抗菌药物选择次序与用药频次 用药医嘱中首次治疗选择的抗菌药物共有22种品规，其中注射用抗菌药物16种品规，口服用抗菌药物6种品规。首次治疗选择的注射用抗菌药物用药频次前5位的是阿莫西林/克拉维酸钾注射剂1147人次(38.9%)，头孢噻肟钠注射剂744人次(25.2%)，头孢曲松钠注射剂425人次(14.4%)，头孢呋辛钠注射剂255人次(8.7%)，氨苄西林钠/舒巴坦钠注射剂134人次(4.5%)。用药频次前5位的抗菌药物累积百分率为91.8%。首次治疗选择的口服用抗菌药物有阿奇霉素干混悬剂25人次(0.85%)，乙酰麦迪霉素干混悬剂15人次(0.51%)。住院期间用药频次前10位的抗菌药物、用药频次、疗程的偏态数据特征见表1。各种抗菌药物被选择使用的次序有较大差异。部分抗菌药物选择的次序及其用药频次见表2。

抗菌药物的选择次序反映了各药品在治疗方案中的地位，也反映了《抗菌药物临床应用指导原则》等管理文件的贯彻情况。本研究发现，美罗培南、万古霉素、 利奈唑胺等特殊管理类抗菌药物无一例作为首选治疗的医嘱记录， 反映了本院肺炎住院患儿临床用药选择符合国家抗菌药物管理条例。

抗菌药物用药频次较高的前两位是阿莫西林/克拉维酸钾注射剂和头孢噻肟钠注射剂，前者为窄谱抗菌药物，后者是广谱抗菌药物的代表。两者的用药疗程经Ridit分析，无显著性差异(P>0.05)。与头孢噻肟钠注射剂相比，阿莫西林/克拉维酸钾注射剂首选倾向比(relative ratio,RR)=1.54，95%CI为(1.41，1.69)，有绝对的首次选择优势。抗菌药物首次治疗选择反映了临床治疗的倾向性，不同诊疗小组的治疗方案高度相似，提示儿童肺炎治疗的保守性。虽然含β-内酰胺酶的复方制剂在《抗菌药物临床应用指导原则》中有严格的适应证限制，但由于肺炎住院患儿大多数有门诊或者外院治疗史，本院既往细菌敏感性调查数据提示，阿莫西林的耐药菌比较普遍，而阿莫西林/克拉维酸钾则相对敏感。因此临床首选含β-内酰胺酶的复方制剂，不论是考虑到安全性还是有效性，都有一定的合理性。当然，对象不同的研究的结果还是有所差异[3,4]。

表1 肺炎住院患儿用药频次前10位的抗菌药物

表2 肺炎住院患儿所用部分抗菌药物的选择次序与用药频次

2.5.2 联合用药情况 同一日内合用抗菌药物以两两药物组合常见，但总体比例不高。接受阿莫西林/克拉维酸钾注射剂+阿奇霉素干混悬剂治疗的有309人次(10.4%)，头孢噻肟钠注射剂+头孢克肟颗粒243人次(8.2%)，头孢曲松钠注射剂+阿奇霉素干混悬剂175人次(5.9%)，阿奇霉素注射剂+头孢曲松钠注射剂174人次(5.9%)，阿莫西林/克拉维酸钾注射剂+阿莫西林颗粒164人次(5.5%)。70%的患儿使用2种以内抗菌药物，92%的患儿使用不超过3种抗菌药物。使用5种以上抗菌药物的难治性肺炎病例仅占0.3%，属于少见现象，表明临床医师在治疗过程中比较谨慎，多种抗菌药物联用并不普遍。

3 讨 论

合理用药评估指标中，首要关注的是用药合理性，即药品选择与临床诊断是否相符。对于已经有明确诊断的临床治疗，则应判断药品选择是否符合疾病治疗指南。结构化的临床用药医嘱记录可以为上述判断提供基本要素，用药模式特征指标的描述性分析结果可以反映用药合理性。虽然出院诊断尚不能全面反映临床并发症等，但治疗用药还是遵循基本的治疗指南原则，大样本的用药记录特征可以反映临床用药目标。本研究从药品及其治疗作用角度，分析了肺炎住院儿童医嘱用药的共同特征，反映了临床治疗过程的基本全貌。抗菌药物选择次序与联合用药情况等调查结果,可以为肺炎临床治疗路径的制定,以及肺炎药物治疗方案合理性评估提供参考依据。

大数据分析的一个基本假设前提是所有被分析的数据同质、明确、无歧义，但是这在当前医嘱记录尚难以保证。譬如，医嘱记录中相同药品可能在临时医嘱与长期医嘱中同时出现，而临床只用其一。同时，由于难以区分住院执行医嘱与出院带药医嘱，因此本研究中部分口服用抗菌药物疗程的四分位数、中位数、众数均为1 d的现象就难以避免了。若单独以住院执行医嘱作为分析对象可以避免这一问题。本研究分析过程中，同一病人医嘱药品清单中用药日数多的品种排列在前，即药品AB、BA视作两种组合，虽然临床用药时间长短反映出该药品在治疗中发挥的作用，反映治疗的主要矛盾和共性问题，但同类治疗可能被弱化，治疗目标一致的AB、BA药品组合没有合并计算，权重会降低。本研究仅考虑药物的主要治疗作用，5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、注射用水等溶媒均忽略不计。在药品消耗量及用药金额方面，这些药品占有一定份额[5]，但是其治疗作用不具有明显特征，因此剔除后做分析，溶媒的体液补充作用可能被弱化，在其他疾病分析模型中应根据治疗意图予以保留。

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