急性下壁心肌梗死ST段改变与梗死相关冠脉的关系探讨

刘朝晖 刘蓉 陈章强

急性下壁心肌梗死ST段改变与梗死相关冠脉的关系探讨

刘朝晖 刘蓉 陈章强

目的 探讨心电图对ST段抬高型急性下壁心肌梗死(IWAMI)的临床应用价值。方法 选取2006年2月～2013年3月萍乡市第二人民医院收治的急性下壁心肌梗死(AIMI)患者88例。通过心电图、心肌酶学标志物及冠脉造影检查确诊,均在入院后1～2周内行冠脉造影检查。结果 88例急性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ导联ST 段抬高≥1 mm,且STⅢ/STⅡ＞1，右冠脉病变占62．5%，左回旋支病变占37．5%；而下壁AMI ST段抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支闭塞,其中右冠脉病变占71．6%，左回旋支病变占28．4%。88例急性下壁心肌梗死冠脉造影结果：36例单纯单支下壁心肌梗死（40．9%），其中右冠脉病变26例(RCA 72．2%)，左旋支(LCX)病变10例(27．8%)；下壁+正后壁梗死24例((RCA 70．8%)；下壁+右心室梗死20例((RCA 75%)；下壁+前壁梗死8例（LCX 75%）。结论 ST段抬高型急性下壁心肌梗死时体表心电图与冠状动脉闭塞部位明显相关，且梗死部位不同，临床表现也不相同。

急性下壁心肌梗死；心电图；临床应用

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见疾病，而急性下壁心肌梗死是冠心病的常见类型，易引起低血压和房室或束支传导阻滞，危及患者生命，最有效的治疗措施是早期、迅速、完全和持续开通梗死相关动脉（IRA），恢复心肌血流再灌注。研究表明，急诊冠脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死患者梗死相关血管开通最有效的治疗措施，如能在PCI术前准确判断IRA闭塞部位，对PCI术的顺利进行有重要的临床意义。心电图有助于判断STEMI的冠脉闭塞部位和指导急性心肌梗死的治疗。本研究就88例急性下壁心肌梗死患者急诊冠脉造影结果与18导联心电图结果作比较，探讨其临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年2月～2013年3月萍乡市第二人民医院心内科收治的，符合WHO的诊断标准且发病于12 h内收入的急性下壁心肌梗死患者88例，男65例，女23例，年龄40～78岁，平均年龄（64±17）岁。排除严重肝肾功能障碍、出血倾向，恶性肿瘤、血液病、脑梗死急性期。均在入院后1～12 h内行急诊经皮冠状动脉造影术，造影显示为完全闭塞并有新鲜血栓的定义为急性闭塞血管部位。

1.2 方法 (1)心电图：入院常规描记18导联。判定部位依据导联为后壁V 7～V 9导联，右心室导联V3 R～V5 R，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，高侧壁为Ⅰ、aVL、V 5、V 6导联，前壁为V 1～V 4导联，广泛前壁为V 1～V 6导联。ST段抬高或降低测量标准：以TP段作为基线与J点后60 ms测量ST段抬高或降低≥1 mm，认为有临床意义。心肌透壁性缺血或梗死通常表现为ST段抬高，而心内膜下缺血或梗死则表现ST段压低。梗死性Q波是指在两个或多个相邻导联出现新的Q波，时间≥0.04 s，深度大于同导联R波的1/4。非梗死性Q波指未记录到Q波，但有ST-T段演变的动态过程。(2)冠状动脉造影：冠状动脉主要分支管腔狭窄≥50%认为有意义。左前降支或回旋支病变包括大的对角支或边缘支狭窄。左主干等同病变认为是左前降支或回旋支同时受累。多支病变判定为两支以上冠脉狭窄≥50%。管腔内有血栓形成且残余狭窄判定为梗死相关血管。狭窄的部位：右冠状动脉、左回旋支、前降支。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下壁AMI ST 段改变与冠脉闭塞的相关动脉关系(见表1)。

2.2 下壁AMI 部位与冠脉病变关系(见表2)。

2.3 4组患者并发的临床疾病比较 88例急性下壁心肌梗死冠脉造影结果：36例单纯单支下壁心肌梗死（40.9%），其中右冠脉病变(RCA)26例(72.2%)，左旋支(LCX)病变10例(27.8%)；下壁+正后壁梗死24例(27.3%)；下壁+右心室梗死20例(22.7%)；下壁+前壁梗死8例（9.1%）(见表3)。

表1 下壁AMI 时ST段改变与冠脉病变关系[n(%)]

表2 下壁AMI部位与冠脉病变关系[n(%)]

表3 4组患者临床表现比较[n(%)]

3 讨论

冠脉分为左、右冠脉，左冠脉又分为前降支和回旋支，前降支为左主干的延续。前壁心肌由前降支供血，其末梢多绕过心尖至膈面，所以心尖部的血液供应也大多来源于前降支。左回旋支自左主干分出后行走左侧冠状沟内，末梢大多终止于心脏左缘与房室交界区之间的左心室膈面，少数到达房室交界区后延续为后降支，右冠脉在右侧冠状沟内行走，供应右心室心肌血液的同时，也供应小部分左心室前壁心肌血液[1]。右心室与左心室下壁和后壁为同一支冠状动脉供血(右冠状动脉或左回旋支)，所以急性右心室梗死多并发下壁及后壁梗死，少数并发前壁梗死。下壁AMI时，根据常规心电图确定心肌梗死与相关动脉血管闭塞的关系。急性下壁心肌梗死时Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高≥1 mm，STⅢ/ STⅡ＞1对急性下壁心肌梗死伴右心室梗死有较高的敏感性(89.2%～90%)和特异性(63.4%～84.5%)，而下壁AMI ST段抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支闭塞，敏感性、特异性分别为52.1%和78%。可作为判断右冠脉狭窄重要的心电图特征[2-3]。本研究结果表明，36例单纯单支下壁心肌梗死（40.9%），右冠脉病变占72.2%，左回旋支病变占27.8%；下壁+正后壁AMI中，右冠脉病变占70.8%，左回旋支病变占29.2%；下壁+右心室AMI中，右冠脉病变占75%，左回旋支病变占25%；下壁+前壁AMI中，右冠脉病变占25%，左回旋支病变占75%；88例急性下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高≥1 mm，且STⅢ/STⅡ＞1，右冠脉病变占62.5%，左回旋支病变占37.5%；而下壁AMI ST抬高Ⅰ＞aVL、Ⅱ＞Ⅲ提示左回旋支闭塞，其中右冠脉病变占71.6%，左回旋支病变占28.4%，这与文献报道一致。因此认为对下壁AMI者Ⅱ、Ⅲ、Ⅰ、aVL导联ST段改变可作出区分右冠脉和左回旋支梗死的可靠指标。下壁AMI常常表现胸前导联ST压低，目前认为ST段压低可能机制为[4-7]：（1）下壁导联ST段抬高的对应性改变；（2）由于前壁心内膜下缺血而表现的原发胸前导联ST段压低；（3）由于右冠状动脉闭塞导致右心室受累，表现为胸前导联ST段压低。这提示梗死面积大，临床预后差。

由于心脏的自律系统在心肌分布的不同，梗死部位的心肌受累差异，可产生不同的心律失常。冠状动脉的解剖变异及左右冠状动脉分布的优势各异，也可引起相应不同的心律失常和梗死部位的变化。本组资料显示，下壁合并左心室前壁梗死时，房性心律失常较多，可能与前壁梗死面积相对较大，易致心功能不全，引起交感神经活性增强有关；左心室下壁主要由右冠状动脉供血，且右冠状动脉提供了60%窦房结动脉的血供，故左心室下壁梗死时，常累及窦房结动脉，使窦房结血供减少，由于下壁心肌有丰富的迷走神经分布，心梗时迷走神经兴奋，自律性降低常引起心动过缓。在传导阻滞的类型中，并左心室前壁梗死时，以室内传导阻滞多见（P＜0.01），左心室前壁主要由左前降支供血，由于冠状动脉左前降支急剧的阻塞，心肌严重缺血而影响束支系统的血供，致使束支传导延缓或中断，因而前壁心梗时常引起室内传导阻滞。而当并左心室下壁梗死时，以房室传导阻滞为多，原因为房室结及希氏束的房室结部分90%为右冠脉供血，故多引起房室传导阻滞[8-10]。虽然左心室前壁及下壁心梗均可合并房室传导阻滞， 但两者的病理和预后有着显著不同，前者是由于左右束支组织坏死所致，多为持续性， 预后较差；后者多由于房室结缺血及炎症水肿引起，多为短暂性，预后较好[11-12]。不过，本研究样本量较少，有待于大样本的累积，以进一步证实。

[1] 李晓红，赵文萍，张芳，等．急性下壁心肌梗死罪犯血管的体表心电图识别[J]．郑州大学学报(医学版)，2011，46（4）：640-643．

[2] 邓敏，何胜虎，刘晓东，等．急性下壁心肌梗死ST段改变特征的分析[J]．临床心电学杂志，2012,21（5）：344-346．

[3] 李起栋,时翠华,洪钰锟．急性下壁心肌梗死心电图对右冠状动脉病变的诊断价值[J]．临床心电学杂志,2007,16（4）：271-272．

[4] Senaratne MPJ,Weerasinghe C,Smith G,et al．Clinical utility of ST segment depression in lead AVR in acute m yocardial infarction[J]．J El ectrocardiology,2003,36：11-16．

[5] Alzand BS,Gorgels AP．Combined anterior and inferior ST-segment elevation Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion[J]．J Electrocardiol, 2011,44(3)：383-388．

[6] Kosuge M,Ebina T,Hibi K,et al．Implications of ST-segment elevation in leads V 5 and V 6 in patients with reperfused inferior wall acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol,2012,109(3)：314-9．

[7] Zhan ZQ,Wang W,Dang SY,et al．Electrocardiographic characteristics in angiographically documented occlusion of the dominant left circumflex artery with acute inferior myocardial infarction：limitations of ST elevation III/II ratio and ST deviation in lateral limb leads[J]．J Electrocardiol, 2009,42(5)：432-9．

[8] Li Q,Cheng KA,Sun LX,et al．Deviation of ST-segment and detection of infarction related artery in patients with acute inferior wall infarction[J]．Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2011,91(22)：1546-9．

[9] Bar-Yishay I,Gilutz H,Cafri C,et al．Isolated inferior wall ST segment depression as an early sign of acute anterior wall myocardial infarction．Acute Card Care,2010,12(4)：119-23．

[10] Almansori M,Armstrong P,Fu Y,et al．Electrocardiographic identification of the culprit coronary artery in inferior wall ST elevation myocardial infarction[J]．Can J Cardiol,2010 Jun-Jul,26(6)：293-6．

[11] Wong CK,Gao W,Stewart RA,et al．Prognostic value of lead V 1 ST elevation during acute inferior myocardial infarction[J]．Circulation,2010,122(5)：463-9．

[12] Fiol M,Carrillo A． Culprit artery in evolving inferior wall acute myocardial infarction：RCA vs LCx[J]．Europace,2010,2(5)：758．

Objective To investigate the clinical value of ECG on ST-segment elevation acute inferior wall myocardial infarction (IWAMI). Methods 88 cases of acute inferior myocardial infarction (AIMI) patients were chosen from February 2006 to March 2013 in the hospital, and diagnosed by electrocardiogram, myocardial enzymes markers as well as coronary angiography (CAG). They were admitted to hospital for coronary angiography after 1-2 weeks. Results 88 cases of acute inferior wall myocardial infarction,Ⅱ,Ⅲ ST-segment elevation≥ 1 mm, and ST Ⅲ/ST Ⅱ＞1,the right coronary artery lesions (62.5%), left circumfex artery lesions (37.5%); while the inferior wall AMI ST-segment elevation Ⅰ＞aVL,Ⅱ＞Ⅲ suggested left circumfex artery occlusion, which accounted for 71.6% of the right coronary artery lesions, left circumfex artery lesions accounted for 28.4%. 88 cases of acute inferior wall myocardial infarction undergoing coronary angiography: 36 cases of simple single inferior wall myocardial infarction (40.9%), 26 patients of which were right coronary artery (RCA 72.2%), 10 cases of left circumfex artery lesions (LCX 27.8%); inferior wall added posterior wall infarction in 24 cases (RCA 70.8%); inferior wall infarction added right ventricular in 20 cases (RCA 75%); inferior wall infarction added anterior wall infarction 8 cases (LCX 75%). Conclusion ECG was signif i cantly correlated with coronary occlusion in ST segment elevation acute inferior wall myocardial infarction. Cinical manifestations are identical with infarcted size.

Acute inferior wall myocardial infarction;Electrocardiogram; Clinical application

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.019

江西 337000 江西省萍乡市第二人民医院 （刘朝晖 刘蓉）330006 江西省人民医院心内科（陈章强）