副肿瘤性天疱疮误诊为增殖型天疱疮1例

宋海祯 陈华全 黄莺

副肿瘤性天疱疮误诊为增殖型天疱疮1例

宋海祯 陈华全 黄莺

目的 报告1例副肿瘤性天疱疮。男性患者，22岁。因“口腔反复出现水疱、溃疡伴疼痛半年，起赘生物半月余”就诊。专科检查：口腔内见多处绿豆至蚕豆大小的淡红色糜烂面；口腔内右下唇部见数个突出于黏膜表面的赘生物，基底暗红，顶部色白，质软。下嘴唇可见糜烂结痂。方法 胸部增强CT检查示：左侧腋窝多个大小不等卵圆形肿块，考虑系神经类肿瘤可能。外科手术切除一5cm×4cm×3cm大质软完整包块，组织病理检查示：成熟的淋巴细胞增生，间质纤维及血管增生，部分小血管透明变性，不排除巨大淋巴结增殖症。结合临床表现，诊断为副肿瘤性天疱疮。术后应用糖皮质激素治疗后皮损好转。结果 因本病例皮损发于口腔，早期结合病理检查，仅诊断为增殖型天疱疮。后患者病情反复，再次行体格检查后切除腋下肿块，组织病理切片明确诊断，临床治愈。结论 反复体格检查、早期诊断、早期治疗才是治疗本病的关键，值得临床借鉴。

天疱疮；副肿瘤性天疱疮；误诊；增值型天疱疮

副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一种伴发肿瘤的自身免疫性皮肤粘膜疾病,国内近年对本病的报道已有20余例。现将德阳市人民医院皮肤科收治的1例报道如下。

1 临床病例

1.1 一般资料 男性患者,22岁,口腔反复出现水疱、溃疡伴疼痛半年,起赘生物半月余。患者半年前口腔多处出现绿豆至蚕豆大小水疱,说话及进食时水疱易溃破,溃破后出现淡红色糜烂面,疼痛明显。当地诊所按“口腔溃疡”给以中药及输液治疗（具体不详）,未见好转。2010年12月患者至四川省华西医院就诊,行病理活检诊断为“天疱疮”,给予强的松片（50mg/d×7d）口服,症状缓解不明显。后于本科住院治疗,好转后继续口服强的松,但口腔症状始终未痊愈。半月前上述症状再次加重,并于右下唇黏膜部位出现赘生物,质较软,易破溃。遂于2011年3月8日再次来诊,本科室以“增殖型天疱疮？”收住入院。患者既往有青霉素过敏史。

1.2 体检 一般情况可,生命体征平稳。详细查体后发现左侧腋窝多个大小不等卵圆形肿块,质软,活动度好,无触痛。专科检查：口腔内见多处绿豆至蚕豆大小的淡红色糜烂面；口腔内右下唇部见数个突出于黏膜表面的赘生物,基底暗红,顶部色白,质软。下嘴唇可见糜烂结痂（见图1）。

1.3 实验室检查 血常规：NEUT%（中性粒细胞百分比）80.6%（50%～75%）,LYMPH% （淋巴细胞百分比）14.0%（20%～42%）。免疫全套示：IGE 223IU/mL（5～165 IU/mL）。生化、大小便常规未见明显异常,感染性疾病筛查及唇部赘生物脱落细胞检测皆为阴性。胸部包块彩超示：左侧腋前线皮下肌层深面多发低回声团块（部分内伴钙化）；CT平扫及增强报告示：左侧腋窝多个大小不等卵圆形肿块,考虑系神经类肿瘤可能。

1.4 组织病理学检查 入院前华西医院口腔黏膜科免疫病理（DIF）示：复层鳞状细胞间IgG(+),C3(+),IgG(-)。

1.5 诊断 （1）增殖型天疱疮？（2）炎性肉芽肿？（3）左侧腋下包块性质待定。

1.6 治疗：入院后,请口腔科在局麻下行“右下唇赘生物切除术”,活检报告（见图2）。本科给予甲强龙（甲泼尼松龙注射液）,40mg/d,静脉滴注,2d后予甲强龙静脉冲击疗法1次（具体为：第1d80mg,第2天60mg,第3d40mg,第4d恢复至冲击前剂量）。治疗10d病情基本稳定,皮损较前缓解。经相关科室会诊后,转至普外科行“左侧腋下包块切除术”,术中切除一5cm×4cm×3cm大小、质软、完整包块,组织病理报告（见图3）。修正诊断为：（1）副肿瘤性天疱疮；（2）唇腺囊肿。治疗2周后,临床治愈出院。随访1年未复发。

图1 下嘴唇可见糜烂结痂

图2 下唇部组织活检

图3 左侧腋下包块活检

2 讨论

2.1 副肿瘤性天疱疮（PNP）是一类自身免疫性的棘层松解性疾病,由Anhalt等[1]在1990年首次报道。该病是一种伴发隐匿的良／恶性肿瘤和反复发作的皮肤黏膜损害为特点的自身免疫性大疱性皮肤病[2],好发于中青年,男女无明显差异,以粘膜损害最为突出,特别是顽固性的口唇及口腔粘膜的糜烂和溃疡[3]。而难治的严重口腔损害正是PNP的特征性标志,候麦花等[4]回顾性研究7例PNP临床资料,发现其中有5例均以口腔皮损为最早期主诉,且较寻常型天疱疮和多形红斑更为广泛。

本病误诊率较高,符青梅[5]等统计1999年1月～2008年3月中国生物医学文献数据库中24例PNP,其中22例发生误诊,文献报道误诊率为91.7%。如不及时治疗,20%～30%的患者可累及呼吸道,最终死于呼吸衰竭[6]。

本病虽然预后较差,但手术切除肿瘤后,绝大多数患者在术后6～l8个月皮损改善或痊愈,90%患者循环抗体滴度明显下降[7]。在治疗方面,仍应系统使用糖皮质激素,且应遵循长期以来朱学骏教授提出的“早期应用,足量控制,合理减量,小量维持“的应用原则[8],必要时联合免疫球蛋白或免疫抑制剂。

本病例早期伴有右下唇部黏膜表面赘生物,被误诊为增殖型天疱疮。后查体发现左侧腋窝卵圆形肿块,切除肿瘤后,症状很快得以控制。符合上述特征。

2.2 结合本次病例,本研究认识到临床工作中,应严格遵守操作规范,对治疗疗效欠佳、反复发作者,应反复详细进行体格检查,尤其对于腋窝、腹股沟等皱褶部位淋巴结不容忽视。对顽固的难治性皮肤黏膜损害时要考虑PNP的可能,以早期发现潜在的肿瘤,早期治疗,改善疾病预后[9]。

[1] Anhalt GJ,Kin SC,Stanley JR.et al.Paraneoplastic pemphigu.An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia[J].N Engl Med.1990，323(25):1729-1735.

[2] 高春芳,房婕,郭志丽,等.副肿瘤性天疱疮1例[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004,3(4):242.

[3] 郑海涛,张振斌,胡金晨,等.一例Castleman病合并副肿瘤性天疱疮[J].中华内分泌外科杂志,2012,6(3):212-213.

[4] 候麦花，朱丰.7例副肿瘤性天疱疮临床分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2013,12(6):361.

[5] 符青梅,万学峰,沈大为.国内24例副肿瘤性天疱疮临床资料分析[J].临床误诊误治，2009,6(6):73.

[6] 傅熙博，付庆才.Castleman病伴副肿瘤性天疱疮一例[J].中国医师进修杂志，2009,32（2）：73.

[7] 张红,袁晓英.副肿瘤性天疱疮1例[J].军医进修学院学报，2008,29 (1)：62.

[8] 林文生，杨文林.仅累及粘膜的副肿瘤性天疱疮1例[J].中国皮肤性病学杂志，2010,24（12）：1168.

[9] 武剑，陈志伟.Castleman病伴副肿瘤性天疱疮误诊为白塞病1例分析[J].中国误诊学杂志，2011,11（18）:4428.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.044

四川 618000 四川省德阳市人民医院皮肤科 （宋海祯 陈华全） 610072 成都中医药大学附属医院皮肤科 （黄莺）