经皮肾镜取石术与经输尿管镜碎石术治疗上尿路结石临床疗效分析

游小波

经皮肾镜取石术与经输尿管镜碎石术治疗上尿路结石临床疗效分析

游小波

目的 比较经皮肾镜取石术与输尿管镜下碎石术治疗输尿管上段结石的并发症与手术效果。方法 选取湖南省常德市职业技术学院附属第一医院60例输尿管上段结石患者,随机分成观察组和对照组（n=30）,分别用经皮肾镜与输尿管镜治疗，比较2组并发症发生率和术后结石清除率等。结果 全部患者皆耐受手术，观察组和对照组的结石清除率分别为91.5%和67.4%，并发症发生率分别为23.3%和3.3%，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 经输尿管镜碎石术具有恢复较快、创伤较小等优点，但结石清除率较低；经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石清除率高，但并发症发生率高。在严格控制并发症的情况下，经皮肾镜取石术具有更好的疗效，适合推广。

经皮肾镜取石；输尿管上段结石；输尿管镜取石

泌尿系结石病是常见病、多发病，其中输尿管上段结石最为常见，临床上的传统处理办法主要是开放性手术或体外冲击波碎石，具有一定局限性，创伤较大。伴着微创手术的日益发展，对体外冲击波碎石治疗不了的结石不再采用开放性手术治疗[1-3]，可采用PCNL(经皮肾镜碎石取石术)和URSL(经输尿管镜下碎石术)来治疗。本研究于2010年5月～20l2年5月分别采用PCNL和URSL治疗60例输尿管上段结石患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将60例患者随机2组，对照组30例，其中男20例，女10例，年龄23～65岁，平均年龄（40.0±2.5）岁；观察组30例，其中男18例，女12例，年龄25～63岁，平均年龄（41.0±3.5）岁,结石直径大约在0.9～2.5cm之间，手术前经逆行尿路造影、超声、IVP或KUB检查，确诊是输尿管上段结石，结石的最高位置在输尿管和肾盂交界处，位置最低为接近第2狭窄处，其中重度积水10例，而其他的为中度和轻度积水。手术前采用体外冲击波碎石治疗25例。手术前作相关的检查，拟行PCNL或URSL，告知家属及患者手术时有可能会出现的并发症。2组患者性别、年龄等一般资料无显著差异，具有可比性。

1.2 手术方法 拟行将URSL的患者进行硬膜外麻醉，然后取截石位，运用瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石系统中的硬性输尿管镜碎石系统，并在斑马导丝或者F5输尿管导管引导下进镜，发现结石后，进行碎石治疗，频率12Hz，空占比（单位时间内脉冲输出时间所占比例)70%，气压弹道能量100%，超声能量70%，通常将结石用气压弹道探针碎成小块，并将结石粉碎用超声碎石系统吸出，手术后通常需要留置尿管及双J管。拟行将PCNL患者进行全麻，首先取截石位.于膀胱镜下行输尿管逆行插管，并在斑马导丝的引导下置入F6输尿管的导管，并固定其位于尿道外的部分，而且需在输尿管的导管末端放置10mL的注射器，然后采取俯卧位，将患侧的肾区稍微垫高，然后在彩超的引导下进行穿刺，针对肾积水少的患者，可用10mL的注射器注入生理盐水，从而模拟人工肾脏积水，所有的患者皆采用肾中盏穿刺，其位置在腋后线12肋下或11肋间，将穿刺点切开大约1cm的皮肤，并将18G穿刺针在彩超的引导下进入肾脏,放置斑马导丝，用COOK筋膜扩张器沿着斑马导丝分别将肾穿刺的通道展开，直到扩展到F16，置入Peel-away鞘，通过F8～9.8输尿管镜置入肾盏，先将肾盂输尿管的连接位置找到，然后将输尿管的管腔沿着此处置入，继而接触输尿管结石，并使用气压弹道在监视器下进行碎石，碎石的过程可以在输尿管镜下将大部分的小结石进行超声碎石和清石系统吸出，也可在输尿管镜下用取石钳取出较大结石。手术末放置双J管，并放置F16肾造瘘管和导尿管。术后1～3d通过复查所有患者腹部平片观察双J管和结石残留状况。

1.3 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，正态计量资料以“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者皆耐受手术，观察组和对照组的结石清除率分别为91.5%和67.4%，并发症发生率分别为23.3%和3.3%，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 PCNL组和URSL组的结石清除率以及手术数据的比较

3 讨论

经皮肾输尿管镜碎石取石术是治疗肾结石和输尿管上段结石的有效治疗方法。而传统的标准通道扩张器直径比较大，所以在扩展穿刺通道过程中也许会致使肾实质大出血等较为严重的并发症；直径一样大的肾镜在肾实质内大幅度摆动时非常容易导致肾实质撕裂出血；而对输尿管或者肾盏没有明显扩张的患者，肾镜没办法置入和进行碎石[4-5]。本研究采用F16微通道经皮肾输尿管镜取石术来治疗输尿管上段结石，获得了较为满意的疗效，其主要优点为：(1)F16微通道，对于肾实质的扩展有局限，但削弱了肾实质撕裂而导致出血的风险，尤其对积水较轻或无积水的患者有显著的优势；(2)较细小的输尿管镜镜身，可以置入未扩张的输尿管内或每个肾盏给予置管和碎石及取石等治疗；(3)输尿管镜的镜身可以自由的摆动，通常不会致使肾实质撕裂；(4)输尿管镜气压弹道探针可以把结石打碎成细小的碎石，继而被超声探杆吸出来；(5)偶见患者可以不需要置留肾造瘘引流管，并可以节省治疗花费还可缩短住院的时间[6]。本研究对MPCNL的难题和对应的解决方法有：(1)输尿管镜的视野较小，找到结石有困难，所以要在手术前细心研究患者影像学的资料，确定结石的大小以及位置，在超声引导下可以确定穿刺目标肾盏；(2)找到结石出现困难时，则可适当增大水流的压力，找到结石后把斑马导丝置入在结石的周围，作好标记；(3)探杆较小，对于比较大的结石打碎较困难时，可以从结石的边缘逐渐“蚕食”结石，把结石击碎为小块，然后用用超声探杆吸出或水流冲出[7]；（4)在找寻肾盂输尿管连接处遇到困难时，可以沿着先前置留的输尿管导管找寻而且放置斑马导丝作好标记；(5)结石下移而导致结石取出困难时，可先将结石封堵器放置在结石的远端，再进行碎石，待完全将结石取出后再将封堵器回拉；(6)造瘘的口直径较小，放置造瘘引流管遇到困难时，可先测量深度，在肾造瘘引流管内使用小号扩张器作内芯，放置到肾盂后再拔出内芯然后固定。本研究结果显示，全部患者皆耐受手术，观察组和对照组的结石清除率分别为91.5%和67.4%，并发症发生率分别为23.3%和3.3%，2组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，在严格控制并发症的情况下，经皮肾镜取石术具有更好的疗效。

综上所述，经输尿管镜具有恢复较快、创伤较小等优点，但结石的清除率较低；经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石清除率高，但并发症发生率高。在严格控制术中出血量等并发症的情况下，经皮肾镜具有更好的疗效，适合推广。

[1] 吴芬芬,李培勇,骆艳.经皮肾镜超声碎石取石术治疗上尿路结石的护理体会[J].医学理论与实践,2013,26(4):521-523.

[2] 张俊,范力,杨海东.上尿路结石梗阻性肾积水的外科治疗[J].中国医药指南,2013,11(5):106.

[3] 肖运政,周琦,袁淦宁.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石63例[J].海南医学,2013,24(6):876-878.

[4] 王锦炎,胡典石,谢国良.萘哌地尔治疗上尿路结石手术留置双J管并发症疗效观察[J].赣南医学院学报,2012,32(6):879-880.

[5] 姚世杰,徐子强,马洪顺.B超引导下经皮肾镜碎石术治疗肾下盏结石效果观察[J].山东医药,2013,53(2):46-48.

[6] 覃钦友,许海燕,覃超平.输尿管镜弹道碎石术治疗输尿管结石306例临床观察[J].实用医院临床杂志,2013,10(1):121-122.

[7] 王锡清.不同手术方式在输尿管结石治疗中的应用[J].中国医药指南,2012,10(20):123-124.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.041

湖南 415000 湖南省常德市职业技术学院附属第一医院外二科（游小波）