PICC置管的肿瘤患者采取改进护理方案对其导管相关性不良事件及留置时间的影响分析

李 艳 文启连 李 婷 李伟珍

PICC置管的肿瘤患者采取改进护理方案对其导管相关性不良事件及留置时间的影响分析

李 艳 文启连 李 婷 李伟珍

目的 探究改进护理方案对行经外周静脉穿刺的中心静脉留置（PICC置管）肿瘤患者相关导管不良事件的影响，并为临床优质护理积累经验。方法 选取江西省萍乡市人民医院肿瘤科于2011年1月～2011年12月收治的32例患者，设为对照组，给予常规PICC置管与维护；选取2012年1月～2012年12月收治的34例患者，设为研究组，给予改进护理方案。记录2组患者出现导管相关性不良事件例数及导管留置时间，并做好对比。结果 研究组出现导管相关性不良事件发生率为8.82%，对照组为18.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组置管时间为（10.76±1.21）个月，对照组为（8.91±0.97）个月，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 改进护理方案对行PICC置管肿瘤患者而言，能够降低导管相关性不良事件发生率，并延长留置时间，取得较为满意的成效。

中心静脉置管；改进护理方案；导管相关性时间；效果

肿瘤患者需长期接受化疗方案治疗，而化疗药物常具有不同程度的毒性，若多次穿刺静脉给药必然会破坏静脉，引起严重不良并发症，增加患者不必要的痛苦[1]。中心静脉置管目前已经成为肿瘤患者静脉通路的常用方案，由于静脉置管留置时间较长，可反复多次应用于中长期化疗，这是常规输液治疗所无法替代的[2]。但长期留置导管在给治疗带来便利的同时，也使患者长期暴露于外界环境之中，再加上化疗药物对静脉所造成的损害，极易出现局部感染、静脉炎及导管相关性血液感染，这将会影响肿瘤患者治疗过程中的依从性，进而因多重并发症的出现而被迫中止化疗[3]。护士作为与患者接触最为频繁的医务人员，如何科学、合理地维护静脉置管显得意义重大。本研究设计本研究，旨在进一步探究改进护理模式与传统护理模式对静脉置管相关不良事件的效果差异。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省萍乡市人民医院肿瘤科于2011年1月～2011年12月收治的32例患者，设为对照组；其中男21例，女11例，年龄37～72岁，平均年龄（68.6±1.9）岁。选取2012年1月～2012年12月收治的34例患者，设为研究组，其中男22例，女12例，年龄39～76岁，平均年龄（68.2±1.8）岁。所有患者入院当天均经组织病理学活检，确诊为相应肿瘤，诊断参照人卫第7版《外科学》教材中关于对应疾病的诊断标准。纳入标准：患者不存在其他心、肝、肾等重要脏器疾患；不存在原发性或继发性痴呆；对本研究知悉并签署同意书。2组在性别、年龄、肿瘤种类方面差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

1.2 方法 对照组开展常规PICC置管及维护，而研究组在此基础上采取改进护理方案。

1.2.1 置管预处理 导管选用生物相容性良好的PICC管。置管时机的确定宜根据患者血常规结果进行综合判定，若患者处于骨髓抑制阶段或白细胞数量明显降低，或者疑似导管相关感染、菌血症、败血症时，则应避免置管。

1.2.2 置管操作 （1）环境预处理：在置管前，应用1∶500优氯净消毒液进行拖地，并用紫外线灯进行空气消毒操作，持续时间为20min。操作者应严格遵守无菌操作原则，必须穿戴口罩、帽子、无菌衣、无菌手套。（2）导管处理：在置管前，用肝素液对导管进行冲洗，另外将5mg的地塞米松加入10mL生理盐水中配置成溶液，并将导管置入溶液中充分浸泡。由于糖皮质激素具有抑制炎症细胞释放的功效，能够减轻炎性介质所诱导的炎症反应，进而减轻和防止组织对炎症的反应，同时还具备抗过敏的临床效果，能够有效避免机械性静脉炎的出现。（3）穿刺部分选取：静脉选择首先考虑粗而直、瓣膜少的贵要静脉，其次优先考虑肘正中静脉，在肘窝下二横指处进行静脉穿刺，这样能有效避免患者日常手部活动所引起的导管移行，避免静脉被导管刺破受损。（4）合理选择消毒剂：皮肤消毒先用75%酒精进行3次消毒，再用碘伏消毒3次，范围需保证消毒直径为10cm左右。消毒后自然风干，不脱碘处理，使碘离子缓慢释放，进而达到长效消毒的目的。

1.2.3 固定导管 待置管后，采取透气性能良好的无菌透明敷贴进行导管固定，这既能为多汗患者处于较高室温环境中保持良好的舒适性，又能降低局部感染几率。另外，对于导管外露部分固定于前臂，避免导管移行，有效降低感染几率。

1.2.4 无针正压接头的消毒 在每次输液前，对无菌正压接头内外缘进行消毒，采取碘伏行顺时针和逆时针交替消毒各1次，待封管后，再采取上述方法进行消毒，并用无菌纱布妥善固定，避免出现接头污染。无针正压接头于置管后7～10d进行更换，在更换过程中需注意无菌原则的运用。

1.2.5 封管 PICC封管对于血液为低凝状态患者，一律采取20mL生理盐水进行脉冲式封管；若患者血凝功能正常，在生理盐水冲洗后，用100U/mL的肝素钠盐水1～2mL进行封管。若静脉输注脂肪乳、营养液、化疗药物后，待输注完毕，需立即采取生理盐水进行快速冲管，避免药物附着于导管内壁形成结晶，另外，采取1～2mL肝素钠盐水进行封管。由于肝素液中含有抗菌活性的防腐剂能够起到抑菌效果，同时还能避免纤维蛋白沉积于导管壁出现血栓。

1.2.6 密切监测及处理 待置管后，责任护士每天需密切监测患者体温、置管部位皮肤颜色、隧道反应。若出现局部皮肤红肿热痛，可用2%碘酊进行消毒；若患者出现寒战、高热，在排除其他感染源的情况下，可抽取血液行细菌培养，必要时需拔管行导管尖端细菌培养，明确致病菌行对症治疗。

1.3 观察项目 （1）记录2组患者发生导管相关性不良事件（导管病原菌定植、临床出口部位感染、隧道感染、导管相关血流感染）例数。导管病原菌定植是指对导管行定量培养后，发现导管尖端、中部或接头处存在微生物生长，且其含量＞15cfu。临床出口部位感染是指在置管部分穿刺点2cm范围内出现硬结、红斑，伴或不伴有感染征象或体征。隧道感染是指插管位置呈现隧道式导管皮下走行，表现为该方向出现明显的红肿及触痛，但并不存在血液感染。导管相关血流感染是指患者至少存在一次抽血培养结果呈现阳性反应，且伴有感染征象，同时经排查后无其他血流感染源（导管除外）。（2）记录2组患者PICC置管留置时间。

1.4 统计学方法 采取SPSS19.0软件进行统计处理，其中正态计量资料结果用“±s”表示，组间比较采取t检验；计数资料以率作为统计描述，组间比较采取χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 2组患者基线资料比较（n）

2 结果

2.1 2组患者导管相关性不良事件发生情况比较 研究组出现导管相关性不良事件发生率为8.82%，对照组为18.8%，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

表2 2组患者导管相关性不良事件发生情况比较(n)

2.2 2组患者PICC置管时间比较 研究组置管时间为（10.76±1.21）个月，对照组为（8.91±0.97）个月，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

表3 2组患者PICC置管时间比较

3 讨论

PICC置管自从在临床上推广以来，受到国内外专家学者的极大青睐，尤其适用于需长期接受化疗药物治疗的肿瘤患者。PICC置管是一种有效的静脉输液途径，它不仅能减少患者在临床治疗过程中需反复穿刺的痛苦，更是能减轻药物输注对静脉的不良刺激[4]。PICC置管对于肿瘤患者而言，无疑是一个福音，但若导管维护不当，则也极易诱发感染风险。因为肿瘤患者置管时间较长，而长期的化疗药物刺激会引起骨髓抑制、机体免疫力减弱等不良现象的出现，这将会增加导管相关性感染的出现。因此，PICC导管的日常护理已然成为护理学者关注的方向，如何改进置管及维护过程中的各个环节，开展预见性护理，及早发现风险因素，并提出策略性解决方案显得尤为关键。本研究对传统的PICC护理进行改进，经实践证明，取得了良好的成效。

研究结果表明，研究组导管相关性感染发生率低于对照组（P<0.05），PICC留置时间长于对照组（P<0.05）。改进护理方案着重从环境预处理、导管预处理、置管操作、导管固定及症状监测等多方面进行改良。在置管前，通过对操作环境的消毒处理，能够尽可能减少周围空气中存在的病原菌，再加上操作者穿戴无菌工作服，能够提高操作过程中的无菌防护屏障。在置管前，采取肝素液和地塞米松溶液进行导管置管浸泡，这既能保证纤维蛋白原在导管壁沉积，避免在置管过程中血栓的形成，又能抑制炎性因子的释放，在一定程度上控制炎症[5]。在静脉的选择方面，优先考虑贵要静脉，由于该静脉便于导管穿刺而分叉较少，避免导管刺破静脉内膜发生机械性损伤[6]。导管固定采取透气性能良好的敷料，这样能够避免汗渍蓄积导致穿刺点发生感染。无针正压接头在PICC置管中的应用，既能保证输液的便捷性，又能避免护士在临床操作中发生针刺伤，更为关键的是接头自带的正压结构，对存在上腔静脉高压的患者而言，能有效控制静脉血回流所致的血栓，进而降低血栓性静脉炎的发生率[7]。封管过程中，更加强调脉冲式封管理念，这样能起到更佳的抑菌效果及抗凝活性。置管后，需密切监测患者局部皮肤变化情况，若出现全身炎症体征或穿刺部分出现炎症反应，应立即采取相应措施，避免事态进一步恶化及加重[8]。

综上所述，对于行PICC置管肿瘤患者，采取改进护理方案能降低导管相关性不良事件，减少患者不必要的痛苦，并节省医疗开支，值得在临床上进一步推广。

[1] 葛利越，叶海瑛，李娟.肿瘤患者PICC相关感染因素分析及护理对策[J].护士进修杂志,2010,25(21):1960-1962.

[2] 闻曲.PICC临床应用中的安全隐患及管理现状[J].护理学杂志,2013,28(14): 6-8.

[3] 李静,田丽,郝莉,等.PICC专科护理门诊实施效果评价.中国护理管理,2013,13(8):79-81.

[4] 马新娟，张艳华，李天怡，等.PICC置管规范性管理在血液病患者中的应用[J].中国护理管理,2011,11(10):71.

[5] 杨方英,吴红娟,张美英,等.问题管理对肿瘤患者PICC主要并发症的影响[J].护理学报，2009,16（12A）：33-36.

[6] 邢雷，孔令泉，厉红元,等.乳腺患者携带PICC化疗并发PICC相关性上肢深静脉血栓形成的诊治探讨[J].中国肿瘤临床,2011,38(19): 1223-1226.

[7] 梅思娟.肿瘤患者参与PICC安全管理的效果评价[J].中国护理管理, 2013,13(7):57-60.

[8] 贾永红，马玲，贺振民，等.癌症化疗患者发生PICC静脉炎的相关因素分析及护理对策[J].肿瘤药学,2013,3(3):236-240.

Objective To explore the nursing plan for improved indwelling central venous catheter (PICC) in patients with tumor related adverse events, and accumulated experience for clinical nursing quality. Methods 32 patients who tumor department of the hospital from January to December 2011 admitted patients, as control group, routine PICC and maintenance; 34 cases from January to December 2012 admitted patients, a research group, to improve nursing program.Record two groups of patients and the number of catheter catheter related adverse events patients with indwelling time, and make a comparison. Results The study group appears catheter related adverse events occurred in 8.82%, 18.8% in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Research group of the indwelling time was (10.76 ± 1.21) months, the control group (8.91 ± 0.97) months, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Improving the nursing program on PICC placement of tumor patients, can reduce the incidence of catheter related adverse events, and prolong indwelling time, achieved satisfactory results.

Central venous catheter; Nursing program; Catheter related time； Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.089

江西 337000 江西省萍乡市人民医院肿瘤科 （李艳 文启连李婷 李伟珍）