颈动脉内膜剥脱术19例围手术期护理

曹 慧 封晓燕 黄亚波

颈动脉内膜剥脱术19例围手术期护理

曹 慧 封晓燕 黄亚波

目的 探讨颈动脉内膜剥脱术患者术前、术后的护理经验。方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院脑卒中中心2012年5月～2013年5月采用颈动脉内膜剥脱术治疗的19例颅外颈动脉狭窄患者的资料临床特点、术后并发症及术前、术后护理要点。结果 手术成功率为100%，无死亡。术前脑缺血症状术后患者均有不同程度的恢复。围手术期无1例护理并发症发生。结论 术前术后严密观察与护理十分重要，有助于减少术后并发症，提高手术疗效，减少患者心理及生理负担，降低病残率。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；护理；并发症；围手术期

颈动脉狭窄是因颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块逐渐导致管腔狭小，是造成缺血性脑卒中最常见的原因，而颅外颈内动脉狭窄导致较常见[1]，其多在中老年人阶段发生，可引起精神症状、失语、肢体活动受限等一系列脑卒中症状。从20世纪90年代末开始，几个大型临床随机对照试验(NASCET,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial；ECST，final results of the MRC European Carotid Surgery Trial.)，得到较为一致的结论[2-5]，对于症状性狭窄大于70%，无症状性狭窄大于60% 的患者手术对其有利。苏大附一院脑卒中中心对符合适应证的颈动脉支架植入术（Carotid artery stenting,CAS）患者在经颅多普勒超声及微血管超声辅助下采用显微外科手术治疗。颈动脉内膜剥脱术（carotid endoarterectomy，CEA）能显著降低脑梗死的发生率[6-7]，目前取得良好的治疗效果， 本研究对苏州大学附属第一人民医院神经外科19例颈动脉内膜剥脱术病例的临床资料进行回顾性分析总结，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取苏州大学附属第一医院脑卒中中心2012年5月～2013年5月采用颈动脉内膜剥脱术治疗的19例颅外颈动脉狭窄患者，患者均为中度以上狭窄，均伴有不同缺血症状，其中颈动中度狭窄2例，其余17例均为重度狭窄。其中男16例，女3例。接受双侧CEA者2例。本组平均年龄（57±1.2）岁。既往有高血压病史15例，糖尿病病史5例、冠心病病史1例。10例有反复短暂性脑缺血发作（TIA）、头晕或意识模糊等病史。相关症状出现的时间3d～2年不等。

1.2 术前相关检查及手术适应症 本组患者均行多普勒超声常规检查，其中13例行CT血管成像（CT angiography,CTA）及CT灌注成像（CT perfusion, CTP）检查，6例行MRI及MRA（magnetic resonance angiography，MRA）检查。15例行DSA(digital subtraction angiography,DSA)检查。目前我们以颈内动脉狭窄为重度者且有症状者为手术适应证[2-3]。而其中2例中度狭窄患者，因有明确缺血症状，且症状反复发作，再评估后也接受手术治疗。有1例因介入支架置入尝试失败改为手术治疗。本组有2例为接受双侧CEA，均为重度狭窄，2次手术间隔1个月为宜。

1.3 手术方法 本组19例全部为全身麻醉。术前将经颅多普勒超声（transcranial doppler,TCD探头固定于术侧对应区域，用于检测大脑中动脉的血流量变化，术中对颈内动脉使用MVD探头检测斑块情况及边界，全身肝素化后分别阻断颈内动脉、颈外动脉和颈总动脉，术中全程注意血压的管控[8]。剥离内膜时我科使用显微镜在镜下操作。缝合完毕前可松开颈内动脉，观察回血情况。缝合完成后放开颈外动脉、颈总动脉，稍后放开颈内动脉，此时使用MVD可观察是否存在高灌注（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）及“微小栓子”情况[9]。术后常规放置引流管。术后需严格控制血压，防止或减少再灌注脑损伤和高灌注综合征[10]的发生。

2 结果

本组患者均手术顺利，无死亡病例。平均住院时间（13±2）d。术后均常规进行超声检查，复查均提示颈动脉通畅。因术中超声辅助，无术后明确脑高灌注征。其中围手术期无1例护理并发症发生。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 生活习惯调整 很多男性患者和部分女性患者有长期酗酒及吸烟等不良习惯史，及时严肃告知患者戒酒、戒烟等不良习惯，减少血管痉挛的因素，使得近期及远期预后更好。

3.1.2 心理护理 本组患者多是中老年人群，其特点对疾病往往不能有正确的认识，容易产生焦虑、恐惧甚至攻击行为，需要术前与患者及家属进行反复、细致的沟通，和家属、医生共同减缓患者的焦虑心情，用成功患者实例增强患者对自己病情及手术的信心。同时该类患者往往有许多并发症，长期有高血压病或糖尿病史等，需要更加仔细的与患者及家属沟通，了解平时的用药及控制情况，平稳度过术前准备。总之让患者以最佳心态接受手术。

3.1.3 安全防护 由于此类患者的特殊性及可能发生的危险性，需家属或雇工专人看护，防止出现意外，保证其安全。适当的颈动脉压迫训练[11]，但是必须考虑到导致狭窄斑块是否稳定，对于不稳定斑块严禁压迫，适当压迫训练可帮助建立良好的侧支循环。

3.2 术前准备 入院后完善常规入院化验及检查，同时因本病特殊性，建议加做肺功能检查，心脏彩色多普勒超声，头颈部相关部位的多普勒超声检查，头部CTA，CTP，MRA或行DSA检查了解患者动脉狭窄情况及对侧代偿的总体情况(见图1)。

图1 76岁老年男性颈内动脉严重狭窄患者术后CTA图像 提示狭窄已消除颈内动脉手术前后狭窄情况对比

术前遵医嘱予患者口服肠溶阿司匹林片。每天观察患者基本情况及病情是否有变化，对发生过TIA的患者尤其注意安全防护。高血压、糖尿病患者应严格控制检测控制血压，注意将血压及血糖波动范围记入记录单中，注意相关专门饮食，监测血糖变化，使血压、血糖等基本生命体征达到术前的基本要求。同时应反复与患者及家属宣教，术后患者可能出现的不适症状及可能出现的一些紧急情况处理，如伤口出血压迫气管，致急性气管压迫导致窒息等，同时应训练患者床上排便及排尿，使患者及家属对整个手术过程及术后康复过程有明确的了解。

3.3 术后护理 术后患者被送至病房后，与麻醉师交接好生命体征各项数据，床头备气管切开包，一旦出现出血等导致急性窒息，可通知医生及时通知气管切开术。用心电监护仪监测患者血压、血氧及心率等基础生命体征。持续低流量吸氧，注意血氧的数值，一般维持在95%左右。需严密观察并记录患者意识程度变化趋势，瞳孔、语言及肢体活动等基本情况。一旦发现异常变化，及时汇报主治及病房医生，减少术后应激反应及防止术后早期并发症的发生，如脑梗死，脑出血，窒息，血压及血糖的重大变化。尤其是注意血压的管控，对高血压患者术后一般使用静脉用降压药物控制血压，防止因此引起的高灌注综合征。积极应对术后可能发生的血流动力学变化，注意抗凝，抗血小板治疗，口服硫酸氢氯吡格雷片(波立维)，定期复查血凝常规，及时告知医生以调整用量。术后严密观察患者颈部手术切口的变化，注意观察切口敷料有无渗血，注意引流袋引流出的量及引流液的颜色变化，一旦引流量明显增多或者呈鲜红色，需注意是手术缝合血管的渗漏等，导致压迫呼吸道引起的急性窒息，需严密观察引流管是否通畅，维持负压吸引[12]。嘱患者完全卧床，保持情绪稳定，一旦大小便不通畅应及时反应予医生，防止局部压力的变化及血压变化，导致并发症的发生。体位及活动指导。术后患者全身麻醉未清醒时帮助其取去枕平卧位，头部偏向健侧，使呼吸道通畅。患者清醒后可根据情况予半坐卧位，卧床期间予下肢气压治疗，鼓励其早期床下活动，可降低肺部感染及下肢深静脉血栓的发生。

术后患者可能出现头晕、视野缺损、声音嘶哑、呛水、吞咽困难、伸舌偏斜、面部麻木及肢体活动障碍等症状，需严密观察，部分为一过性，经相关对症处理好好转。术后患者卧床期间需进行口腔护理2～3次／d，尽量减少因误吸等导致的肺部感染的发生。协助患者翻身、叩背，指导其有效咳嗽、咳痰，嘱咐患者咳嗽时控制力道，不要用力咳嗽。中老年的患者常规予雾化吸入，减轻排痰的困难性及血压的波动可能。

3.4 术后并发症及护理

3.4.1 手术区域切口感染 CEA手术的特点及颈部血液循环丰富，一般感染的报道较少，本组中也未有该问题出现。

3.4.2 高血压或者低血压 血压管控，术后高血压和低血压通常由血流动力学或术后心功能不全所引起。CEA术后患者，可能由于颈动脉窦术中刺激，或者颈动脉分叉处管壁变薄，导致对颈动脉窦刺激较术前变化[13]，导致人体对血压的调控变化。一般术后24～48h较易出现血压波动[14]。基本上本组中一旦发现血压变化，则予静脉降压药物控制，使血压稳定在安全范围，防止高灌注综合征的发生。

3.4.3 脑出血及脑梗死 颅内出血及脑梗死均是各颅外血管重建中最严重的致死性并发症[15]，它的发生多见于老年患者，一旦出现会整体导致其预后较差，甚至死亡，故术后应严格控制血压，防止血压变化导致的意外发生。

3.4.4 颈动脉血栓形成 由于现在CEA术后重视抗凝[16]，术后颈动脉血栓已很少发生。在以往有数据指出术后中风患者中，40%是由颈动脉血栓形成引起，其预防作用可见一般[17]。严密对患者的观察及时汇报医生及必要时床边超声检查，可提高早期发现血栓的效率。

3.5 出院健康教育 对患既往有高血压、糖尿病、冠心病等病史的患者应有针对性做好健康教育。建议患者摄入低盐、低脂、清淡饮食，同时戒烟戒酒，改掉不良的生活习惯。注意定期电话及住址回访，同时定期门诊复查，了解术后长期疗效。要求患者定期功能康复锻炼，让患者知道出院不代表治疗的结束，需进一步调整生活方式、心态及不良的生活方式。

4 小结

目前本中心在超声多普勒及显微外科手术的帮助下的颈动脉内膜剥脱术可以更好地解除颈动脉狭窄，恢复大脑正常血流，达到预防、缓解缺血性脑卒中的发生。围手术期护理不仅有利于患者以一个健康的心态顺利度过手术，提高手术的成功率，同时进一步减轻术后并发症的发生，促进患者早日出院及功能康复。

[1] Long SM，Kern JA，Fiser SM，et al.Carotid arteriography impacts carotid stenosis manegement[J].J Vascular Surgery，2001，35(4):251-256.

[2] Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis.final results of the MRC European Carotid Surgery Trial(ECST)[J]. Lancet，1998，351(9113):1379-1387.

[3] Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，et al.Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotidst enosis[J].Lancet，2003，361(9352):107-116.

[4] Barnett HJM，Taylor DW，Eliasziw M，et al.Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis[J].N Engl JMed，1998，339(20):1415-1425.

[5] Halliday A，Mansfield A，Marro J，et al.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:randomized controlled trial[J].Lancet，2004，363（9420）:1491-1502.

[6] Goldstein LB， Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary Prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke ociation[J].Stroke，2011，42(2):517-584.

[7] Jayasooriya GS，Shalhoub J，Thapar A，et al.Patient preference survey in the management of asymptomatic carotid stenosis[J].J Vasc Surg， 2011，53(6):1466-1472.

[8] Kasprzak PM，Altmeppen J，Angerer M，et al.General versus locoregional anesthesia in carotid surgery:a prospective randomised trial[J].VASA，2006，35（4）:232-238.

[9] 郑宇，崔建忠，王凯杰，等.颈动脉内膜剥脱术中彩色多普勒超声的应用价值探讨[J].临床合理用药杂志，2012，5(22):34-35.

[10] 陈宇，吴巍巍，刘暴，等.颈动脉内膜剥脱术后过度灌注综合征[J].中国卒中杂志，2010，5（4）：338.

[11] 张敬伟.颈动脉内膜剥脱术患者围手术期护理[J].中国医学创新，2013，11：56-57.

[12] 王乃彗，周准涛，李桂有，等，颈动脉内膜剥脱术治疗缺血性脑卒中的护理20例［J］实用护理杂志，2003，19（3）：4.

[13] 闫雅凤，候惠如，杨丽.颈动脉狭窄患者颈动脉内膜剥脱术前后血流动力学的改变[J].解放军护理杂志，2010，8:85-86.

[14] 杜翠英.颈动脉内膜剥脱术围手术期的护理[J].山西大同大学学报，2009，25(2):58.

[15] 周定标．颈动脉内膜切除术[M]．北京：人民军医出版社，2005：127-130.

[16] 冀蓁，陈淼，王珊珊.颈动脉内膜切除术患者围手术期的护理[J].护士进修杂志，2009，24（9）：807-807.

[17] Riles TS，Imparato AM，Jaeobowitz GR，et al．The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy[J].J Vase Surg，1994，19（2）:206-214.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.083

江苏 214000 解放军第101医院神经外科 （曹慧 封晓燕）215006 苏州大学附属第一医院神经外科 （黄亚波）

黄亚波E-mail：13812661979@139.com