妇科腹腔镜手术体位改变对心血管的影响

张安传 喻金政 尹红

妇科腹腔镜手术体位改变对心血管的影响

张安传 喻金政 尹红

目的 妇科腹腔镜手术为了操作方便常采用头低脚高位，本研究为了解CO2气腹时，头低脚高位对血流动力学的影响。方法 选择20位ASA I级的妇科腹腔镜的健康女患者，以瑞芬太尼和丙泊酚诱导插管和维持。监测心率、动脉收缩压、舒张压、平均动脉压、心排量、心指数、每搏量、每搏指数、每搏变异。监测点：创建气腹前，平躺时(T0)，头低15度时(T1)，头低30度时(T2)，创建气腹后（气腹压12 mmHg），平躺时（T0～0），头低15度时（T0～1），头低30度时（T0～2）。结果 腹腔充气前，平卧位，头低脚高位15度和30度三个时点，各项血流动力学参数有变化，与T0时比较，T1和T2二组

MAP、CO、CL、SV和SVI明显升高（P＜0.05）;HR和SVV降低（P＜0.05）。腹腔充气后，平卧位，头低脚高位15度和30度三个时点，各项血流动力学参数也有变化，与T0时比较，T1和T2二组SAP、DAP、CO、CL、SV和SVI明显升高（P＜0.05）;HR和SVV降低（P＜0.05）。结论 妇科腹腔镜手术头低脚高位后对循环系统中各项血流动力学参数有明显变化。妇科腹腔镜手术时为了保证患者的安全不应过度的头低脚高位。

腹腔镜；头低脚高位；血流动力学

为获取充分的手术视野和操作空间,腹腔镜手术常根据手术需要采取不同体位,下腹部及盆腔手术多采用头低脚高体位。国内外,相关文献很多有研究表明,患者可以很好的耐受头低脚高位,也有研究发现,头低脚高体位时,每搏量和血压都升高,本研究通过经动脉波形分析获得心排量的Vigileo/FloTrac系统（Vigileo-FloTrac,Edwards Lifescience,Irvine,CA）监测头低脚高位对患者血液动力学影响,为妇科腔镜手术提供了较强的临床帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集武汉市第十一医院2011年6月～2012年6月子宫肌瘤剔除术和输卵管粘连松懈术择期腹腔镜患者ASAⅠ～Ⅱ20例(本人均签署知情同意书),平均年龄（34.6±6.2）岁,平均身高（162.5±3.8）cm,平均体质量(56.9±11.8)kg。BMI≤25 kg/m2。无心血管疾病、过度肥胖和困难气道者,改良Allen,s试验阳性者（＞15 s）。对患者的监测过程中,所有时间点都BIS＜40,镇静深度达到满意程度。

1.2 方法 应用瑞芬太尼（1 mg宜昌人福药业有限责任公司,产品批号：1110803）3.5 ng/mLTCL诱导,插管前2min静脉推注丙泊酚(20 mL：200 mg,西安力邦制药有限公司,产品批号：1104282）2 mg/kg,维库溴胺（4 mg浙江仙居制药有限公司,产品批号：110410）0.1 mg/kg。气管插管后呼吸机设置：潮气量10 mL/kg,呼吸频率12次/min,I∶E(吸呼比)为1∶2。5 min后,丙泊酚TCL 3μg/mL。左侧桡动脉穿刺置管,连接Vigileo/ FloTrac系统监测各项血液动力学参数包括：收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排量（CO）、心脏指数(CL)、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）、每搏量变异（SVV）。并用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度。监测时点为：平卧位(T0),头低15（T1）和头低30度（T2）；手术开始时；CO2气腹压为12 mmHg,平卧位时（T0～0）,头低15度时（T0～1）,头低30度时（T0～2）。最后,数据通过SPSS统计学软件的单因素方差分析,得出CO2气腹下头低脚高位对血流动力学的影响。

2 结果

见表1～9。

表1 气腹前和气腹后SAP变化情况

表2 气腹前和气腹后DAP变化情况

表3 气腹前和气腹后MAP变化情况

表4 气腹前和气腹后HR变化情况

表5 气腹前和气腹后CO变化情况

表6 气腹前和气腹后CL变化情况

表7 气腹前和气腹后SV变化情况

表8 气腹前和气腹后SVI变化情况

表9 气腹前和气腹后CL变化情况

3 讨论

目前腹腔镜手术日益盛行,头低脚高体位及CO2气腹是妇科腹腔镜手术采用的提供手术视野的重要方法[1-2]。但是妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高的特殊体位会对患者的循环产生影响,特别是老年人和心脏病患者影响更大,本研究通过经动脉波形分析获得心排量的Vigileo/FloTrac系统监测CO2气腹下头低脚高位对患者血液动力学影响。

CO2气腹在腹腔镜手术中是影响血流动力学变化和呼吸系统改变的主要因素[3],气腹对患者的影响较大,但其他因素也会有影响。头低脚高体是妇科腹腔镜手术的特殊体位,在重力作用下,头低脚高位将使下肢静脉血流速度加快,有利于血液回流,但头面及颈部静脉血管扩张血液回流受阻,在此因素作用头低脚高体位可使患者的血流动力学发生改变[4-5]。本文通过气腹前和气腹后二组情况下收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心排量（CO）、心脏指数（CL）、每搏量（SV）、每搏指数（SVI）、每搏量变异（SVV）的变化,研究不同角度头低脚高体位对血流动力学的影响,以便术中采取合适的头低脚高体位,减少对血流动力学的影响。

头低脚高体位变化对血流动力学是有影响的,这与杨云丽[6]的观点是一致的。本文观察到SBP、DBP、MAP、SV、SVI、SVV随着体位的降低而增高,而HR减慢SVV降低。CO、CL在T1时降低而在T2却升高。Park EY等[7]研究发现,左右脑的局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO2)在头低脚高位时会降低,特别是在气腹时有明显降低。头低脚高位持续时间较长时,对老年人和心功能障碍的患者有较大的危险性。而Kalmar AF[8]等研究400的头低脚高位对循环的影响,通过记录31例择期机器人前列腺切除术头低脚高位时HR、MAP、CVP、SpO2、潮气量、顺应性等参数的变化,现所有的参数变化都在临床接受范围内。

妇科腹腔镜手术头低脚高位后对循环系统中各项血流动力学参数有明显变化。妇科腹腔镜手术时为了保证患者的安全不应过度的头低脚高位。

[1] 李锦茹,郑良杰,郭丹铃.医护共同完成妇科腹腔镜手术体位摆放的效果观察[J].现代临床护理，2011,10(6):59-60.

[2] 崔学军,李秀芬,闫蓓.不同体位对腹腔镜手术患者呼吸循环功能及术后不适症状发生的影响[J].中华现代护理杂志，2012,18(28): 3356-3360.

[3] 李陆军,孙振全,曹雪莲.不同体位下CO2气腹在妇科手术中对循环和血气的影响[J].浙江临床医学，2013,15(9):1312-1313.

[4] 胡建,张蕊,鲍红光.FloTrac/Vigileo监测不同CO2气腹压对腹腔镜妇科手术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2012: 28(10):981-984.

[5] 彭慧，张惠.妇科腹腔镜手术体位相关并发症分析及防治[J].医学信息，2013,26(11):443.

[6] 杨云丽，麻伟青，李棋,等.腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2006,22(3):198-200.

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[8] KaImar AF，Foubert L，Hendrickx JF，et aI.Influence of steep Trende-Ienburg position and CO（2） pneumoperitoneum on cardiovascuIar，cerebrovascuIar，and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy[J]. BrJ Anaesth，2010，104(4)：433-439.

Objective Trendelenburg position is often used in gynecological laparoscopic surgery,we therefore studied the effects on the hemodynamics in Trendelenburg position when carbon dioxide pneumoperitoneum happens. Methods 20 ASA class I gynecological laparoscopy healthy female patients with remifentanil and propofol induced intubation and maintaining were studied. The heart rate, systolic arterial pressure (SAP), diastolic pressure, mean arterial pressure, cardiac output, cardiac index, stroke volume, stroke volume index and stroke volume variation （Bispectral index,BIS） were monitored. Monitoring points before pneumoperitoneum was created, when lying down (T0), when head 15 degrees lower (T1), when head 30 degrees lower (T0)；After pneumoperitoneum created (gas abdominal pressure 12 mmHg) when lying down (T0-0), when head 15 degrees lower (T0-1), when head 30 degrees lower (T0-2). Results There was some differences before carbon dioxide pneumoperitoneum happened in the hemodynamic parameters at three time points, namely 15 degrees, 30 degrees and in supine position. Compared with T0group, MAP、CO、CL、SV and SVI in T1and T2groups increased signif i cantly (P＜0.05), and HR and SVV decreasing instead (P＜0.05). When carbon dioxide pneumoperitoneum was created, there were also signif i cant differences in hemodynamic parameters. Compared with T0group, SAP、DAP、CO、CL、SV and SVI in T1and T2groups increased signif i cantly (P＜0.05), and HR and SVV decreasing instead (P＜0.05). Conclusion There are signif i cant changes of hemodynamic parameters in the Tendelenburg position. Patients should not be in Trendelenburg position unduly for their safety in the gynecological laparoscopic surgery.

Laparoscopy；Trendelenburg position；Hemodynamics

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.005

湖北 430015 武汉第十一医院麻醉科（张安传 喻金政） 武汉市新华医院麻醉科 （尹红）