应用改良小肠排列管治疗反复粘连性肠梗阻25例体会

2014-08-01邓正兴

当代医学 2014年33期

邓正兴

邓正兴

目的探讨应用改良小肠排列管(M-A管)治疗反复粘连性肠梗的临床疗效及对再梗阻的影响。方法将资溪县例民医院自2010年9月～2013年6月收治的50例反复发作的粘连性肠梗阻患者随机均分为2组（n=25）。治疗组行肠粘连松解(必要时加行肠切除吻合)后,运用改良M-A管行肠重排列,术后第3天开始经改良M-A氏管行肠内营养支持,不足部分由肠外营养补充；对照组仅行肠粘连松解（必要时加行肠切除吻合）,术后常规进行肠外营养支持。比较2组治疗效果、术后并发症、术后再次出现梗阻例数及平均时间。结果经统计学分析,2组术后为肠道功能恢复时间差异无统计学意义；治疗组术后并发症及肠梗阻再发率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论应用改良M-A管治疗反复粘连性肠梗阻安全性高,并发症少，再梗阻几率可明显下降，易临床推广。

改良小肠排列管；粘连性肠梗阻；小肠排列术

随着现代医疗技术的进步及手术方式的改进，外科医生采取很多方法如术中彻底止血、手术操作轻柔、术后反复冲洗腹腔等尽量减少腹腔内粘连，但是粘连导致的肠梗阻在肠梗阻的发生率中仍占有很大的比例[1]。所谓粘连性肠梗阻主要是指由于腹部手术、炎症、创伤及放疗等导致的腹腔内小肠粘连从而使内容物通过障碍阻塞肠腔，是腹部手术后的常见并发症[2]。反复发作、粘连广泛的肠梗阻，采用单纯手术松解容易复发，甚至有的患者不得不采取多次手术，反复的手术不仅会加重病情，还会对患者生活质量及预后产生不利影响。本研究采用改良小肠排列管治疗反复发作的粘连性肠梗阻，不仅患者术后并发症减少，再次梗阻的发生率也明显低于单纯手术组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取于2010年9月～2013年6月来资溪县人民医院就诊的50例反复发作的粘连性肠梗阻患者，随机均分为观察组和对照组（n=25）。观察组25名患者中，男13例（52%），女12例（48%），年龄39～67岁，平均(50.4±2.6)岁，既往有手术史者23例，其中阑尾炎9例，剖宫产、宫外孕者5例，胆道手术者4例，直、结肠手术者3例，小肠穿孔术后2例，剩余未手术患者中克罗恩病1例，肠结核1例。对照组25例患者中，男14例（56%），女11例（43%），年龄35～69岁，平均(51.2±1.7)岁，既往有手术史者22例，其中阑尾炎8例，剖宫产、宫外孕6例，胆结石手术3例，脾破裂手术1例，肠套叠1例，胃穿孔修补术1例，直肠癌术后1例，胃癌术后1例，剩余未手术患者中腹茧症1例，腹腔结核1例，子宫内膜异位症1例。2组临床患者的基本资料、患病年龄、疾病类型等进行观察比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准至少实施过一次粘连松解术而复发肠梗阻的患者；结核性腹膜炎导致不完全性或者完全性肠梗阻的患者；实施松解粘连术，术中造成较大范围浆膜撕裂的患者；腹部挫伤导致严重损伤大面积肠壁的患者；腹腔长期反复慢性炎症刺激形成的完全或不完全性的肠梗阻患者。

1.3 改良 M-A管的制作采用硅胶双腔管,管径0.5 cm,长7.5 m,在其中l个管的3.5 m处的管壁上打18个侧孔,空间间距约1.0 cm,孔径约0.3 cm,管末端设有气囊和金属头,气囊与管的另l个管腔相通。

1.4 手术方法术前禁食水、胃肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。经右或左腹直肌切口进腹，入腹全面探查后，先钝性、锐性分离粘连，游离全部肠管，肠管扩张严重者予以减压；如有肠绞窄、肠坏死或破损过多无法修补者行肠切除、肠吻合术。在肠粘连松解术的基础上,距十二指肠悬韧带约20 cm处于系膜缘对侧空肠壁上,预置一荷包缝线,直径约1.5 cm,中间打孔,经此孔置入M-A管,充满气囊,在气囊和金属头的导引下,跨过回盲瓣,将头端放置于盲肠,自回盲部起，将小肠每15～20 cm做“S”形排列。结扎空肠壁上预置的荷包线,并作二重荷包缝合，以牢固固定该管。然后间断缝合浆肌层做隧道包埋排列管，将造口周围空肠壁与壁层腹膜间断缝合固定使两者紧贴，肠排列管于左上腹另戳孔引出并固定。根据患者恢复情况在术后2～3 d，在肠外营养的基础上经M-A管由微量泵向肠道内持续泵入营养液，剂量与营养液种类均应缓慢增加直至1500 mL/d，并逐渐减少静脉营养，直至停止。术后2周左右，患者肠蠕动恢复，排气后即可拔管，注意拔管是动作应轻柔，如遇阻力可分次注入石蜡油拔管。对照组仅施行肠粘连松解术，并与术后施行全肠外营养支持。

1．5 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者临床治疗效果观察结果显示，2组患者胃肠功能恢复时间差异无统计学意义；观察组患者并发症及再次梗阻系数明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

3 讨论

粘连性肠梗阻在肠梗阻里占据重要位置，由于其术后并发症较多，且复发梗阻率高，给患者身心健康带来很大的危害。一部分患者行单纯的肠粘连松解术后经过一段时间再次发生梗阻，被迫再次手术，有的甚至多次手术。传统手术方法内置管往往需要按照小肠正常排列顺序进行折叠固定，这虽然有利于方便操作，但由于内置管放置方向与肠蠕动相反，因此在术后很容易遇到阻力，造成继发性肠梗阻，且其使用的Baker管获得不易，价格高，受胃酸长期腐蚀有断裂可能[4-5]。内排列术的原理是利用内置的弹力管的支持作用使肠管形成弧度较大的“S”形排列，避免锐角和扭曲，使粘连保持在一个不易发生梗阻的位置[6]。本次实验组采取的改良内置管，由普通的硅胶双腔管组成，取材容易，价格较低，相较于传统的M-A管术中须二次连结、连结处易分离等不足，该管操作简单，支撑弹性好，剪取侧孔方便。本组术后均顺利拔管，无断管、排列管脱落、肠套叠等发生。另外，该管内径较粗，内壁光滑，韧性好而不易压闭，更易进行胃肠减压及早期营养支持治疗。内置肠排列有如下优点：(1)适应证广泛，对各种类型的肠粘连都可适用尤其对于粘连范围广和腹腔有严重污染的患者疗效更佳；(2)排列管有一定的强度和弹性，撑起肠管后可避免肠壁相互粘连，同时行“S”状排列后，在粘连时支撑肠袢不形成死角，肠管转角平滑顺畅，呈钝角，粘连处固定、排列的肠管接近解剖位置，不易形成扭曲，且排列方向与肠蠕动方向相同，有利于肠内容物向远端运送，术后腹胀轻，肠蠕动恢复快，拔管后则不会发生肠梗阻能较有效地保持肠管的运行通畅；(3)不损伤肠壁，不影响肠管血运供应，不易形成致密粘连，较少造成肠绞窄；(4)术后肠内营养应用早，肠蠕动恢复即可进食，减轻患者的经济负担[7]。